Inestabilidad residual tras cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior. ¿Qué estamos pasando por alto?

Introducción

La cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA) sigue siendo una de las cirugías más frecuentes en la patología de la rodilla. En los últimos años se ha producido un cambio desde técnicas no anatómicas transtibiales, que situaban la plastia en una posición vertical, cercana al eje de rotación de la rodilla, a técnicas de tunelización femoral independiente o anatómicas. Pese a la impresión generalizada de los cirujanos de obtener mejores resultados con estas técnicas, la literatura no es concluyente sobre su superioridad⁽¹⁾. Además, continúa habiendo un número de pacientes que presentan inestabilidad rotacional residual y pivot shift postoperatorio pese a una reconstrucción anatómica bien realizada⁽²⁾.

Esto ha llevado a buscar las causas que puedan justificar la presencia de inestabilidad residual en otras estructuras de la rodilla y en la propia morfología ósea. Así, se ha retomado el interés por las estructuras anterolaterales y el ligamento anterolateral (LAL)⁽³⁾, pero también por el papel estabilizador de los meniscos y específicamente aquellos patrones de rotura que condicionan una pérdida importante de esta función, como son las roturas de la rampa posterior del menisco interno y las roturas de la raíz posterior, específicamente la del menisco externo en el contexto de una rotura del LCA⁽⁴⁾. El tratamiento más adecuado de las lesiones asociadas de los ligamentos colaterales, causa bien conocida de fracaso tras la cirugía del LCA, está siendo actualizado. Por otra parte, la morfología ósea de la articulación, especialmente la deformidad tibial en el plano coronal (varo-valgo) y sagital (pendiente posterior tibial) y su papel en casos de rerroturas y lesiones multiligamentosas, ha adquirido especial importancia recientemente⁽⁵⁾.

El fin de este webinar ha sido, por tanto, profundizar en aquellas lesiones asociadas que pueden condicionar el pronóstico de nuestros pacientes con lesiones del LCA y qué gestos quirúrgicos deberíamos añadir a nuestras reconstrucciones intraarticulares, tomando como punto de partida que estas han estado bien realizadas, para mejorar nuestros resultados, limitando el riesgo de inestabilidad residual y rerrotura.

Importancia de los ligamentos colaterales en la inestabilidad residual

Antonio Cruz Cámara

La lesión combinada LCA/lado medial es la combinación más frecuente de todas las lesiones ligamentosas de rodilla (6,7%), mientras que la asociación LCA/lado lateral solo llega al 0,4%⁽⁶⁾. Getelman et al. publicaron que el 15% de sus 26 casos de revisión del LCA se debieron a inestabilidades asociadas de los ligamentos colaterales⁽⁷⁾.

Ligamento cruzado anterior/Complejo medial

Anatómicamente, las estructuras más relevantes en la cara medial de la rodilla son el ligamento colateral medial (LCM), con sus componentes superficial (LCMs) y profundo (LCMp), y el ligamento oblicuo posterior (LOP). El LCM es el estabilizador estático primario más importante para el valgo y la rotación externa, y el LOP es el estabilizador primario de la rotación interna. Dinámicamente, el semimembranoso es la estructura más importante.

Diagnóstico

Dentro de la exploración física, maniobras que llevan a sospechar este tipo de inestabilidades asociadas son un test de Lachman y pivot shift anormalmente aumentados, una maniobra de cajón anterior aumentado a 15° de rotación externa y un test de valgo forzado a 0°. Slocum y Larson describieron en 1968⁽⁸⁾ la modificación de la maniobra del cajón anterior con 15° de rotación externa que provoca un aumento de la traslación anterior a expensas del platillo tibial medial para el diagnóstico de la inestabilidad rotatoria anteromedial (AMRI). Hay que tener en cuenta también que un dial test puede ser positivo a 30° no solo en las lesiones del ángulo posterolateral de la rodilla, sino también en lesiones del lado medial a expensas de un aumento de la rotación externa en el platillo medial.

Otras pruebas que ayudan al diagnóstico son las radiografías con valgo forzado (se recomienda infiltrar localmente con anestesia para no subestimar la prueba), la resonancia magnética nuclear (RMN) y, por último, la exploración artroscópica (Figura 1).

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Figura 1. Visión artroscópica por el portal anterolateral de un signo de drive-through positivo con apertura anormal del compartimento interno secundaria a insuficiencia del ligamento colateral medial. Rodilla derecha.

Tratamiento

Aunque los estudios biomecánicos avalan la reconstrucción de las lesiones combinadas LCA/medial⁽⁹⁾, se han publicado resultados clínicos satisfactorios con el tratamiento conservador del complejo medial, lo que apoya la no necesidad de cirugía sobre el LCM⁽¹⁰⁾. Las localizaciones en el tercio medio y proximal ofrecen los mejores resultados. También existe discrepancia sobre la potencial mayor incidencia de alteraciones en la movilidad y de artrofibrosis en los casos tratados quirúrgicamente⁽¹¹⁾.

Está generalmente aceptado que las lesiones del LCM de bajo grado, I-II, pueden ser tratadas conservadoramente con una ortesis inicial y reconstrucción diferida del LCA a las 4-6 semanas, permitiendo de esta manera la curación del LCM y la recuperación completa del rango de movilidad articular⁽¹²⁾. La exploración bajo anestesia, antes y después de la reconstrucción del LCA, nos servirá de guía para decidir si el LCM precisa tratamiento. Un bostezo severo al valgo después de las 6 semanas nos debe hacer considerar la necesidad de tratamiento quirúrgico adicional sobre el LCM.

No existen en la literatura estudios prospectivos que comparen reparación versus reconstrucción del LCM⁽¹³⁾. Resultados satisfactorios han sido publicados con ambas actitudes. Tampoco hay alta evidencia que apoye la reconstrucción sobre la reparación. La impresión general es que muchos cirujanos prefieren reparar en avulsiones agudas y reconstruir en escenarios subagudos y crónicos. Si la calidad de los tejidos lo permite, el consejo es intentar reparar.

En la reconstrucción del complejo medial de la rodilla, las estructuras que se intentan reproducir son el LCMs y el LOP. Se pueden plantear reconstrucciones en 1 o 2 bandas según queramos estabilizar mejor el componente valgo/rotación externa o la traslación tibial anterior⁽⁹⁾. Para Stannard, la llave para controlar la inestabilidad rotacional (AMBRI) es el LOP⁽¹⁴⁾; se debe restaurar la configuración triangular que forman el LCM, el LOP y el semimembranoso. Se puede escoger entre reconstrucciones anatómicas como la de LaPrade⁽¹⁵⁾ y no anatómicas. Autores como Fanelli asocian un retensado capsular posteromedial⁽¹⁶⁾.

Ligamento cruzado anterior/Complejo lateral

Anatómicamente, las 3 estructuras más importantes son el ligamento colateral lateral (LCL), el tendón poplíteo (TP) y el ligamento popliteoperoneo (LPP). El LCL es el primer restrictor al varo, sobre todo a 30°, y a la rotación externa a los mismos grados de flexión. Respecto al complejo poplíteo (TP/LPP), su función es restringir la rotación externa a 60° de flexión y también la traslación posterior de la tibia.

Diagnóstico

Indicadores diagnósticos en la exploración física de una lesión combinada LCA/lateral son una asociación de los test específicos de cada lesión (Lachman, pivot shift, dial test a 30°, cajón posterolateral a 30°, varo forzado a 0°, recurvatum-rotación externa). Una maniobra del cajón anterior con 30° de rotación interna que provoca un aumento de la traslación anterior a expensas del platillo tibial lateral fue descrita por Slocum y Larson como un test específico de esta asociación⁽⁸⁾.

Otras pruebas diagnósticas son las radiografías en varo forzado. Podemos encontrar signos indirectos radiológicos como la fractura de Segond y el signo del arcuato. La RMN es de gran ayuda. Gelber et al. publicaron recientemente que más del 80% de un grupo de expertos a nivel mundial en el tratamiento de las lesiones del ángulo posterolateral están de acuerdo en la utilidad de la RMN para el diagnóstico de estas lesiones⁽¹⁷⁾. Finalmente, la artroscopia nos aportará información adicional en los casos quirúrgicos (Figura 2).

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Figura 2. Visión artroscópica por el portal anterolateral de una lesión de los ligamentos meniscopoplíteos (*) al nivel del hiato poplíteo, quedando la tibia descubierta (T). P: tendón del poplíteo. Rodilla derecha.

Tratamiento

A diferencia de las lesiones combinadas LCA/medial, en las lesiones combinadas LCA/lateral el tratamiento conservador solo estaría indicado para las lesiones de bajo grado. La bibliografía avala el tratamiento quirúrgico para las lesiones de grado 2-3 del complejo posterolateral asociadas al LCA⁽¹⁷⁾.

El objetivo quirúrgico será restaurar la estabilidad en varo, la rotación externa y la traslación posterior según la valoración individual de cada caso. No siempre es necesaria la reconstrucción de todo el complejo, dependerá de las estructuras afectadas. La clasificación de Fanelli es muy útil para valorar grado de lesión y como indicador quirúrgico⁽¹⁸⁾.

Existe una gran variabilidad en el tratamiento de las lesiones de la esquina posterolateral en la comunidad quirúrgica mundial⁽¹⁷⁾. Actualmente, la tendencia es realizar reconstrucciones anatómicas, que podemos diferenciar entre técnicas basadas en el peroné o en la tibia. No existe evidencia de mejores resultados utilizando una técnica u otra. Actualmente, han surgido abordajes mínimamente invasivos mediante técnicas percutáneas y artroscópicas, no recomendables en manos poco expertas. En casos agudos debemos intentar siempre, aunque se realice una reconstrucción, reparar las lesiones meniscocapsulares asociadas y reinsertar avulsiones proximales del poplíteo y del bíceps distal cuando se presenten.

Patología meniscal e inestabilidad residual

Daniel Cansino Muñoz-Repiso

Dos son las lesiones meniscales que se asocian, en estudios biomecánicos, a la presencia de inestabilidad residual tras la reconstrucción del LCA. Nos referimos a las lesiones de la rampa meniscal y a las lesiones de las raíces meniscales, fundamentalmente la de la raíz posterior de ambos meniscos.

Lesiones de la rampa meniscal

Aunque recientemente se esté prestando mayor importancia a la presencia de las llamadas lesiones de la rampa meniscal (Figura 3), incluso se estima una incidencia de hasta el 23,9%⁽¹⁹⁾ asociada a roturas del LCA, dichas lesiones fueron ya descritas por Strobel⁽²⁰⁾ en 1988 como un tipo particular de lesión meniscal asociada a roturas del LCA que afectan a la inserción periférica del cuerno posterior del menisco interno. Estas lesiones también son denominadas como lesiones ocultas del cuerno posterior del menisco interno, ya que pueden pasarse por alto en los estudios de resonancia⁽²¹⁾. Desde el punto de vista biomecánico, las lesiones de la rampa en rodillas con rotura del LCA aumentan la traslación anterior de la tibia, la rotación interna y externa, y el pivot shift. Si no se reparan, tampoco se restaura por completo la estabilidad rotacional tras la reconstrucción del ligamento⁽²²⁾.

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Figura 3. Reparación de una lesión de la rampa posterior del menisco interno (*) mediante abordaje artroscópico posteromedial. Visión transescotadura desde el portal anterolateral. Cánula de trabajo en el portal posteromedial (PPM). CFI: cóndilo femoral interno. Rodilla derecha.

Diagnóstico

No existe en la actualidad un test clínico que nos haga sospechar la presencia de estas lesiones. La RMN es la prueba diagnóstica de elección para su diagnóstico, describiéndose 2 signos asociados a esta patología: la presencia de una irregularidad en el margen posterior del menisco interno y la presencia de líquido articular en el espacio entre el cuerno posterior y la cápsula⁽²¹⁾. También se ha demostrado que la presencia de un edema en la zona posterior de la meseta tibial medial aumenta la probabilidad de tener una lesión de la rampa meniscal⁽²³⁾. El diagnóstico definitivo es artroscópico; algunos autores como Sonnery-Cottet⁽²⁴⁾ han descrito una exploración quirúrgica sistemática para que estas lesiones no pasen desapercibidas. En dicha exploración recomiendan la realización de un portal posteromedial para poder tener una mejor visualización e incluso testar con el palpador la presencia de esas lesiones que en ocasiones aparecen cubiertas por una especie de membrana.

Tratamiento

Pese a que la reparación de las lesiones de la rampa mejora la laxitud articular en estudios cadavéricos⁽²⁵⁾, actualmente no existe un consenso claro acerca de cuáles de estas lesiones deben ser reparadas. En un estudio prospectivo de X. Liu et al.⁽²⁶⁾ en el que se incluyeron 73 pacientes, 40 lesiones fueron suturadas con técnica todo dentro, mientras que otras 33 simplemente fueron sometidas a un trefinado, sin obtener diferencias significativas en cuanto a los resultados en la RMN. Estos mismos autores publicaron los resultados funcionales en estos pacientes con lesiones estables sin encontrar diferencias significativas a 2 años en cuanto a la escala de Lysholm, la International Knee Documentation Committee Knee Form (IKDC), el pivot shift y el test de Lachman (KT-1000) entre ambos grupos⁽²⁷⁾.

Si nos referimos a las técnicas quirúrgicas, se describen básicamente 2: la técnica de sutura todo dentro con sistemas de suturas precargadas⁽²⁸⁾ y la técnica de sutura indirecta mediante sistemas pasasuturas⁽²⁹⁾. En ambas técnicas se puede usar una visión transescotadura o una visión transeptal.

Lesiones de la raíz meniscal

Se definen como aquellas lesiones que se localizan a menos de 1 cm de la inserción ósea del menisco o aquellas que conllevan una avulsión ósea de la zona de anclaje (Figura 4). Mientras las lesiones de la raíz posterior del menisco medial están relacionadas con procesos degenerativos, las lesiones de la raíz posterior del menisco externo se asocian a las lesiones del LCA (7-12%)⁽³⁰⁾. La rotura de la raíz posterior del menisco medial se comporta biomecánicamente como una meniscectomía total⁽³¹⁾, mientras que la rotura de la raíz posterior del menisco externo asociada a la rotura del LCA se traduce en un aumento de la traslación anterior de la tibia y añade mayor inestabilidad rotacional, aumentando el pivot shift⁽³²⁾.

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Figura 4. Rotura de la raíz posterior del menisco interno. Se aprecia la falta de continuidad en el cuerno posterior del menisco interno, observándose un espacio entre la raíz y su huella de inserción en la tibia (*). Rodilla izquierda, visión desde el portal anterolateral.

Diagnóstico

Desde el punto de vista clínico, debemos sospecharlas cuando nos encontremos con grados 3+ de Lachman y de pivot shift. La RMN de alto campo ha demostrado ser la prueba diagnóstica de imagen con mayor sensibilidad y especificidad⁽³³⁾. Tres son los signos radiológicos que se asocian con la lesión de la raíz posterior: 1) señal hiperintensa perpendicular a la raíz meniscal en el plano axial; 2) defecto lineal vertical sobre la raíz meniscal (signo del truncamiento), el cual se asocia a una extrusión meniscal mayor de 3 mm; y 3) el “signo fantasma” (ghost sign), que es la ausencia de menisco en el plano sagital en la zona de la raíz posterior^(34,35).

Tratamiento

La reparación de la raíz posterior del menisco externo, en el entorno de una reparación del LCA, es imprescindible para evitar inestabilidades residuales y disminuir las tensiones de la plastia⁽³⁶⁾. El tratamiento conservador está indicado en pacientes ancianos con alto grado de artrosis, en los que se puede tratar con analgésicos y modificación de la actividad habitual.

La meniscectomía es una opción en los pacientes en los que el tratamiento conservador no ha funcionado, aunque los beneficios son a corto plazo, puesto que la evolución de la artrosis avanzará más rápidamente⁽³⁵⁾. La reparación de la raíz posterior es el tratamiento de elección siempre que se pueda para evitar la inestabilidad residual y el desarrollo de una artrosis precoz. Las técnicas más comunes descritas son 2: una técnica de reparación all-inside mediante sutura directa lado a lado⁽⁴⁾ y la técnica transtibial de pull-out, en la que, mediante un túnel transtibial, se pasan varias suturas al borde libre de la raíz meniscal y se fijan en la cortical anterior de la tibia mediante un sistema de anclaje cortical⁽³⁷⁾.

Eje y osteotomías en el tratamiento de la inestabilidad residual

Fernando Martínez Delgado

Uno de los aspectos que con frecuencia es infravalorado a la hora de plantear el abordaje quirúrgico de la inestabilidad de rodilla es el de la influencia de los ejes de carga en la propia inestabilidad. Un eje o morfotipo varo asociado a inestabilidad anterior por déficit del LCA suele ser la combinación más frecuente.

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Tabla 1. Indicaciones de las osteotomías valguizantes de la tibia

La corrección del eje de carga mediante osteotomía tibial valguizante (OTV) ha pasado de ser un procedimiento muy común en los servicios de cirugía ortopédica y traumatología (COT) en los años noventa a convertirse en una opción prácticamente residual para la mayoría de los especialistas. La OTV ha dejado de ser una opción de tratamiento en gonartrosis avanzadas. Actualmente, es una herramienta para el tratamiento de la inestabilidad y una medida preventiva de la degeneración articular (Tablas 1 y 2).

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Tabla 2. Contraindicaciones absolutas y relativas para las osteotomías valguizantes de la tibia

Efecto de la pendiente tibial sobre el ligamento cruzado anterior

El efecto de la pendiente tibial sobre la inestabilidad es sobradamente conocido y empleado en la cirugía veterinaria: el aumento de la pendiente favorece la inestabilidad anterior, mientras que una pendiente reducida o invertida favorece la inestabilidad posterior. Publicaciones recientes han confirmado el efecto negativo de una pendiente tibial aumentada sobre las plastias de reconstrucción del LCA⁽³⁸⁾. Este sería un factor a considerar, fundamentalmente en cirugía de revisión del LCA; hay autores como Dejour⁽³⁹⁾ que recomiendan la realización de una osteotomía tibial deflectora supratuberositaria en segundas revisiones quirúrgicas, siempre que la pendiente supere los 12°. Monllau et al.⁽⁵⁾ han publicado su variante técnica con la osteotomía en forma de “L invertida”, en la que se corrigen varo y pendiente. En cualquier caso, la corrección de ambos aspectos simultáneamente supone un reto y requiere una planificación preoperatoria minuciosa.

Efecto de la deformidad en varo sobre el ligamento cruzado anterior

Diversos estudios han demostrado que una deformidad del eje coronal en varo aumenta considerablemente las cargas sobre el LCA⁽⁴⁰⁾. Un varo mecánico de 10° supone una sobrecarga de más de un 400% en el LCA a 30° de flexión de rodilla o del 100% en extensión. Pequeñas desviaciones del eje mecánico neutro, incluso levemente por encima del varo “fisiológico”, como son 5°, ya suponen un aumento del estrés sobre el LCA (250% a 30° y 68% en extensión).

A ello hay que añadir la alta prevalencia de lesiones meniscales asociadas a lesiones de LCA^(41,42), bien sea por lesión simultánea de ambas estructuras o bien por el estrés secundario a la inestabilidad. Por tanto, la combinación de varo e inestabilidad anterior define un patrón pernicioso, que hace necesario plantear la resolución en un tiempo de ambas situaciones cuando un varo llamativo se asocia a inestabilidad anterior⁽⁴³⁾.

Aspectos técnicos

Hay varios aspectos a considerar a la hora de plantear el ángulo de corrección de nuestra osteotomía (edad del paciente, morfotipo constitucional, bilateralidad del cuadro, nivel de degeneración articular en el compartimento medial, estado del compartimento lateral). Es el análisis multifactorial de estos elementos el que nos llevará a considerar si se realiza una ligera hipercorrección (con el punto de Fujisawa⁽⁴⁴⁾ como referencia, por ejemplo) o se plantea una osteotomía normocorrectora⁽⁴⁵⁾.

No debemos olvidar que, si bien la indicación de la osteotomía parte de la corrección del varo (plano coronal), la osteotomía afectará también a los planos sagital y axial (Figura 5).

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Figura 5. Tomografía axial computarizada de control de una osteotomía valguizante de la tibia de apertura.

Tipo de osteotomía

En las últimas décadas se ha impuesto el empleo de la osteotomía con cuña de apertura medial como técnica de referencia por su menor morbilidad, rápida consolidación y por la pronta recuperación de los pacientes⁽⁴⁶⁾. Un aspecto importante es que no requiere actuación sobre el peroné ni la articulación tibioperonea proximal. Otras posibilidades como la osteotomía con cuña de sustracción lateral o la cupuliforme se han visto desplazadas por los buenos resultados de la cuña de adición medial.

El plano de osteotomía en el aspecto sagital es un punto crucial para evitar modificaciones no deseadas de la pendiente tibial posterior o corregirla, si así estuviera indicado (cuanto más a posterior desplacemos la base de la cuña, más corregiremos la pendiente posterior). Debido a la forma triangular de la sección de la metáfisis tibial proximal, resulta complicado planificar geométricamente la cuña que nos permita la corrección exacta y deseada en los 2 planos. Algunos autores reportan buenos resultados con guías de corte personalizadas^(47,48), pero los resultados se centran en la corrección en el plano coronal y no en el sagital.

Sistema de fijación

De cara a la pronta recuperación del paciente y al inicio precoz de la carga, la selección del implante resulta crucial. La selección debe basarse en que el sistema de osteosíntesis permita la carga y soporte las elevadas fuerzas de compresión y cizallamiento a las que se verá sometido. En los últimos años se han impuesto las placas de titanio o PEEK (poliéter éter cetona) con tornillos bloqueados a las mismas e incluso cuñas de PEEK, debido a su gran resistencia a la compresión y a su biocompatibilidad⁽⁴⁹⁾ (Figura 6).

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Figura 6. Control de osteotomía fijada con sistema de PEEK.

Plastias anterolaterales asociadas a la reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Juan Blanco Novoa

La necesidad de realizar plastias anterolaterales en el entorno de la insuficiencia del LCA estriba en que, tras realizar nuestras reconstrucciones, en muchos casos se evidencia la presencia de un pivot shift positivo hasta en un 20-25% de los casos⁽⁵⁰⁾ . Por otro lado, todos los tipos de reconstrucciones anatómicas que estamos realizando no llegan a restaurar la biomecánica nativa del mismo, con mal control de la inestabilidad rotatoria residual generada. En algunas situaciones podríamos pensar que existe más riesgo de esta inestabilidad, con la consiguiente presencia de rerroturas de nuestras plastias; estas son: en casos primarios de pacientes jóvenes (menores de 18 años) con gran actividad de pivote demandante, hiperlaxitud-genu recurvatum, en casos de pivot shift preoperatorios muy marcados, así como en las cirugías de rescate⁽⁵¹⁾.

La realización de plastias extraarticulares viene de antiguo, siendo incluso anterior a la generalización de los tratamientos artroscópicos, con la descripción de Lemaire (1970) o Macintosh (1971). Posteriormente, fueron abandonadas por la crítica de que se producía un incremento en la presión del compartimento externo, con la consiguiente posibilidad de generar una artrosis secundaria del mismo. Pero no es hasta la publicación del estudio anatómico del grupo belga de Steven Claes⁽³⁾, en 2013, sobre el LAL, que se vuelve a dar importancia a las estructuras que ayudan al control rotacional del LCA nativo y reconstruido. Este autor llega a identificar en el 97% de 41 especímenes cadavéricos una estructura que acuña con el nombre de LAL, dando una importancia biomecánica a la misma en el control de la rotación interna entre los 30° y los 90° de flexión. Inicialmente, describe unos puntos de inserción anatómicos y una definición del mismo que, con el paso del tiempo, estudios y grupos posteriores redefinen hasta lo que hoy se toma como válido.

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Figura 7. Plastia anterolateral extraarticular de Lemaire modificada. Disección bajo el ligamento colateral lateral. Se aprecia el injerto ya tallado de la cintilla iliotibial.

En este sentido, en el año 2019, se forma un grupo de consenso que estudia el complejo anterolateral (CAL), definiendo muy bien la anatomía del mismo, así como su función biomecánica y la indicación de su reconstrucción⁽⁵²⁾. De dicho estudio se extraen las siguientes conclusiones:

• Anatómicas. El LAL es una estructura que forma parte del CAL, con una consistencia variable entre sujetos y que va desde un punto situado proximal y posterior al epicóndilo lateral, discurre superficial al LCL, se relaciona con el menisco lateral y va a insertarse a un punto intermedio entre el borde anterior de la cabeza del peroné y el borde posterior del tubérculo de Gerdy. De superficial a profundo, dicho complejo se compone de: banda iliotibial superficial con su parte patelar, banda profunda con las fibras de Kaplan proximales, distales y retrocondilares, encontrándose el LAL en la capa más profunda del CAL.
• Biomecánicas. El primer estabilizador de la traslación anterior y de la rotación interna cerca de la extensión es el LCA; como estabilizadores secundarios se encontrarían la cintilla iliotibial con las fibras de Kaplan, el menisco externo y el LAL, siendo este anisométrico.
• Indicaciones. Básicamente, en el momento actual sería recomendable realizarlo en cirugía de rescate, pivot shift de alto grado, hiperlaxitud ligamentosa-genu recurvatum y en pacientes jóvenes con actividad de alta demanda pivotante.

Actualmente, existen 2 formas de actuar a la hora de realizar plastias anterolaterales en estos casos⁽⁵³⁾: Lemaire modificado o reconstrucción con plastia de aumentación del LAL. Sin entrar en el debate existente acerca de cuál sería la mejor, dado que las reconstrucciones del LAL propuestas inicialmente no son anatómicas, parece ser que sería importante realizar la fijación de las plastias en extensión completa^(54,55). En cuanto a la técnica de Lemaire modificado, se realiza tomado de manera mínimamente invasiva (Figura 7), con una buena disección, 10 cm de cintilla por 1 cm de ancho, pivotando profundo al LCL y fijándose en una zona proximal y posterior al epicóndilo. Se trata de una técnica sencilla en su realización, que no añade más de 10 minutos a la reconstrucción del LCA y supone un control satisfactorio de la inestabilidad rotatoria⁽⁵⁶⁾. En cuanto a la reconstrucción del LAL, se siguen los principios anatómicos anteriormente descritos y las descripciones del grupo francés de Sonnery-Cottet⁽⁵⁷⁾ (Figura 8). En este caso, se utilizaría el gracilis como injerto, demostrando la disminución del índice de rerroturas en pacientes jóvenes a los que se les asociaba dicha técnica⁽⁵⁸⁾. Esta técnica puede ser una opción en casos de reconstrucción all-inside utilizando solo el tendón del semitendinoso cuadriplicado para la reconstrucción del LCA y dejando el tendón del gracilis para la reconstrucción anatómica del LAL.

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Figura 8. Reconstrucción anatómica del ligamento anterolateral. Selección de los puntos de inserción, posterior y proximal al epicóndilo lateral en el fémur y entre el tubérculo de Gerdy y la cabeza del peroné en la tibia.

No se demuestra en estudios a largo plazo la existencia de más artrosis por dichas plastias; la degeneración del compartimento externo podría estar en relación con la fijación del injerto sobretensionado o en rotación externa^(59,60) y con el manejo de las lesiones asociadas de menisco externo con resección.

Conclusiones

Actualmente, no se puede hablar de cirugía de reconstrucción del LCA, sino de cirugía de la inestabilidad de rodilla, ya que, como se ha discutido, existen múltiples lesiones asociadas que deben ser tenidas en cuenta y tratadas adecuadamente durante la cirugía. Las implicaciones en cuanto a los resultados, el riesgo de rerrotura y la necesidad de cirugía de revisión en algunos de estos gestos quirúrgicos pueden no ser evidentes (todavía), pero eso no debe alejarnos de nuestro afán de ofrecer el mejor tratamiento para nuestros pacientes. Realizar estos tratamientos de las lesiones asociadas a la rotura del LCA tendrá, también, repercusiones en el coste total de la cirugía, al ser necesarios más implantes y tiempo quirúrgico, pero, de nuevo, no se puede caer en la simplificación. Diagnosticar y tratar adecuadamente las lesiones ligamentosas, meniscales y óseas asociadas a la rotura del LCA es una obligación para el cirujano de rodilla.