Artroscopia de cadera en adolescentes. Estudio multicéntrico

Introducción

El pinzamiento femoroacetabular (PFA) es una causa frecuente de dolor de cadera en adolescentes, cuyo diagnóstico ha aumentado en las últimas décadas^(1,2,3,4), especialmente en edades tempranas como la adolescencia⁽⁵⁾. Además, puede favorecer el desarrollo de artrosis de la cadera⁽⁶⁾.

Los tratamientos conservadores pueden ser efectivos en este grupo de edad. Se incluyen modificaciones de las actividades físicas, analgesia, fisioterapia o infiltraciones con corticoides^(4,7,8). La opción quirúrgica mediante artroscopia de cadera (AC) puede resolver el problema de cadera de estos pacientes. Es un procedimiento mínimamente invasivo, que permite reparar el labrum y corregir la deformidad acetabular y femoral^(4,9).

La artroscopia en niños fue descrita por Gross en 1977⁽¹⁰⁾, aunque Burman ya la describió en 1931⁽¹¹⁾, y ha demostrado su efectividad en el control del dolor, restituyendo la función y recuperando la morfología fisiológica de la cadera tanto en PFA como en otras patologías de cadera, como secuelas de Perthes o epifisiólisis, displasia o artritis séptica^(2,4,10,12).

Este artículo pretende describir las características y los resultados clínicos de la serie de pacientes menores de 18 años operados de PFA por el Grupo Ibérico de Preservación de Cadera (GIPCA) a escala nacional mediante AC y demostrar la mejora funcional clínica de este grupo de pacientes al año de la cirugía.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de una base de datos multicéntrica de pacientes sometidos a AC recogidos de forma prospectiva.

El presente trabajo ha sido realizado mediante la colaboración del GIPCA, en el marco de colaboración de estudios multicéntricos para el conocimiento y la expansión de las técnicas artroscópicas y de preservación de la cadera en la península ibérica.

Se incluyó en la investigación a todos los pacientes menores de 18 años con diagnóstico de PFA y que se sometieron a una intervención de AC por dicho motivo y con seguimiento de un año. Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes con cirugía de cadera previa o mayores de 18 años o cuya indicación no fuera PFA.

Los criterios diagnósticos de pinzamiento fueron básicamente clínicos y apoyados con criterios radiológicos. Se recopilaron datos antropométricos (edad, peso, altura, índice de masa corporal –IMC–), variables relacionadas con pruebas clínicas preoperatorias (FABER, FADDIR y test de descompresión), variables de la lesión (ángulo alfa, lesión del labrum, lesión del cartílago articular, morfología cam o pincer) y variables de efectividad, mediante pruebas clínicas como las escalas de Tegner, el Harris Hip Score (HHS), el Hip Outcome Score (HOS) y el International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), obtenidos antes de la operación y de forma anual tras la intervención.

Para su análisis estadístico, se midió la distribución de las variables escogidas. En las variables que siguieron una distribución normal, se utilizó un T test para muestras relacionadas. Para variables con una distribución no normal, se utilizó el test de Wilcoxon. El nivel de significación se estableció en 0,05 para todas las comparaciones.

En todos los casos se realizó AC con técnica dentro fuera estándar con uso de poste de tracción siguiendo los pasos habituales, con capsulotomía, revisión labral, osteoplastia acetabular, reanclaje del labrum, osteoplastia femoral y cierre capsular^(5,6,10).

Resultados

Un total de 102 pacientes de 8 centros fueron incluidos en el análisis (Figura 1). Los datos de la serie se muestran en la Tabla 1.

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Figura 1. Distribución de los casos operados mediante artroscopia de cadera menores de 18 años.

De los pacientes seleccionados, se pudo realizar el seguimiento al año de todos, sin tener ninguna pérdida. Se observaron diferencias significativas entre los valores preoperatorios y los de seguimiento a 1 año del ángulo alfa, que pasó de 62,25 ± 11,77° a 45,60 ± 8,38° (valor de p < 0,001). En cuanto a las variables de efectividad, se observaron mejorías estadísticamente significativas en las escalas HSS, HOS e iHOT. También se observaron mejorías estadísticamente significativas entre los seguimientos al año en la subescala deportiva de la escala HOS (Figura 2).

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Tabla 1. Datos epidemiológicos, preoperatorios y operatorios de la serie

Discusión

La causa original del PFA se describe como idiopática, aunque la flexión repetitiva, la rotación interna y la aducción favorecen los cambios morfológicos^{(4,13,14,15,16)}.

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Figura 2. Resultados pre- y posquirúrgicos de las escalas funcionales de la serie recogida. Todos los test mostraron unas diferencias pre-1 año estadísticamente significativas (p < 0,001). AC: artroscopia de cadera; HOS-ADL: Hip Outcome Score-Activity Daily Life; HOS-SS: Hip Outcome Score-Sport Subscale; iHOT-33: International Hip Outcome Test; PFA: pinzamiento femoroacetabular.

Si bien no se consideran grandes diferencias entre el PFA de los niños o adolescentes y los adultos, se deben tener en cuenta las diferencias de tamaño, el menor diámetro de la cabeza femoral y la presencia de las fisis de crecimiento tanto en el fémur proximal como en el acetábulo y la cabeza femoral⁽¹⁶⁾, lo cual puede representar una mayor dificultad técnica^(12,17). Si bien la curva de aprendizaje se ha descrito en adultos alrededor de las 30-60 artroscopias, no existen datos suficientes para dar una cifra en el caso de niños y adolescentes^(12,18,19).

La aparición de dolor se considera como un indicador precoz de la lesión labral y condral que puede llevar finalmente a la artrosis⁽⁶⁾. Se ha relacionado la actividad vigorosa en edad adolescente con una mayor tasa de PFA^(20,21). Se calcula que una exposición mayor a 12,5 horas a esta actividad por semana incrementa por 2 el riesgo de presentar una morfología de tipo cam femoral⁽³⁾ y, en general, los varones futbolistas presentan una tasa 1,8 a 8 veces mayor que la población general⁽²²⁾. En esta misma población la tasa de vuelta al mismo nivel deportivo tras la realización de AC se sitúa entre el 84 y el 95%^(23,24,25). En la presente serie los casos con morfología cam, pincer y mixtos suman el 85,9% de los casos. En el 12,7% no se aprecia morfología de tipo PFA que se ha descrito en el contexto de pinzamientos blandos en pacientes jóvenes, donde muy frecuentemente los pacientes tienen una alta demanda de la movilidad de la cadera o realizan actividades de alto entrenamiento⁽²⁶⁾.

Esta serie está compuesta de pacientes en crecimiento en los que muy frecuentemente el motivo del pinzamiento son los sobrecrecimientos de cartílago y partes blandas que muy probablemente se osificarán en unos pocos años. Por otra parte, el PFA se considera un síndrome y, por tanto, un conjunto de síntomas y signos, y es por tanto un diagnóstico clínico⁽²⁶⁾. En ningún caso la morfología de la transición cervicocefálica o acetabular es un criterio diagnóstico de PFA, sino la presencia de dolor en maniobras de pinzamiento.

Se consideran síntomas y signos sugestivos de PFA la presencia de pérdida de movilidad, especialmente de flexión y sobre todo de rotación interna, así como la maniobra de impingement positiva⁽²⁷⁾. En la presente serie se han observado unas tasas del 73,1% de maniobra FADDIR positiva y 50% de FABER. El test de descompresión o foveal test fue positivo (una reducción del dolor en la maniobra de pinzamiento) en el 82,6% de los casos, todo ello en la misma línea que la bibliografía descrita. Todos los pacientes intervenidos han presentado alguna de las exploraciones descritas. Los criterios quirúrgicos han seguido a la sintomatología de dolor, coherente con la exploración realizada.

El tratamiento mediante AC del PFA ha demostrado su efectividad en estudios a corto, medio y largo plazo^{(28,29,30,31)} con tasas superiores al 90% de los pacientes con niveles funcionales excelentes y mejoras del nivel mHHS de más de 20 puntos^{(5,32,33,34,35)}. Los estudios previos nos muestran mejoras en las escalas de dolor y funcionales (mHHS, Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index –WOMAC–) entre el 85 y el 88% de los pacientes⁽¹²⁾.

La mayoría de los casos operados mediante AC son PFA en sus diferentes formas. Los casos de displasia grave están contraindicados, poniendo el límite en un ángulo de Wiberg < 20°, no obteniendo mejoras significativas en casos con un ángulo menor. Los casos moderados y leves pueden beneficiarse de esta técnica, aunque la asociación de lesiones condrolabrales puede empeorar el pronóstico^(36,37,38). En nuestra serie no se incluyeron casos de displasia, pero sí se observó un 71% de lesiones condrales. No se recogió el grado de lesión, pero siguiendo los criterios pronósticos y el algoritmo de pronóstico, la corta edad y el bajo grado de IMC de la serie ^(20,77) deja en un buen pronóstico la serie global, según los criterios HAR^(39,40,41).

Esta serie, con 102 casos, es la tercera más numerosa descrita en literatura a la que hemos tenido acceso. Las series del grupo de Philippon⁽⁴²⁾ con 111 casos y el estudio multicéntrico del grupo ANCHOR⁽⁴³⁾ con 114 casos son los más numerosos. Las cifras que presentamos se encuentran en la franja de estos estudios con más casos de mundo y superan muchos otros de grupos altamente especializados en AC^(44,45).

Limitaciones

El presente estudio reúne los datos de varios grupos con un alto volumen de cirugías por AC. Si bien en algunos el número de casos seleccionados para el presente trabajo es bajo, todos tienen amplia experiencia en este tipo de cirugías. Una de las limitaciones es inherente a la diversidad de los equipos y las posibles diferencias tanto en el manejo de la indicación quirúrgica como en la propia cirugía o las pautas postoperatorias que nos marcan los resultados postoperatorios. De la misma forma, no se ha realizado un análisis radiológico unificado específico para el presente estudio, aunque en el diseño de la revisión se unificaron los parámetros que medir, tanto clínicos como radiológicos, siendo estos de uso común y habitual. Nuestra intención no es incidir en las diferencias entre los grupos, sino precisamente que, a pesar de las potenciales diferencias, los resultados de forma global son muy positivos en términos de funcionalidad. Asimismo, los datos que hemos recogido son muy numerosos, pero a la hora de analizarlos y poder presentar este trabajo hemos tenido que eliminar muchos de estos datos por la heterogeneidad en los tipos y los tiempos de los datos recogidos. No se diseñó para realizar un estudio multicéntrico, sino que se realizó un estudio retrospectivo con datos recogidos de forma prospectiva de forma independiente por parte de los diferentes grupos y eso genera un cierto grado de diversidad en los datos y las formas de recogida de estos. Respecto al seguimiento, se hace constar que es de un año. Si bien en muchos trabajos los seguimientos son de 2 años como mínimo y por tanto debemos considerar los resultados y conclusiones como preliminares, también es cierto que en la patología y la población que nos dirigimos, los cambios clínicos se producen los primeros meses. Esto nos lleva a plantearnos un seguimiento más largo en la presente serie en futuros trabajos.

Conclusiones

La serie nacional sobre artroscopias de cadera en menores de 18 años es una de las mayores series descritas en la literatura en este grupo de pacientes.

Los datos funcionales al año muestran mejoras significativas en este grupo de pacientes en los test HHS, HOS e iHOT, específicos de cadera.