Indicaciones quirúrgicas de la patología degenerativa acromioclavicular. Cuando haces el Mumford, ¿operas la osteólisis?

Introducción

La artritis de la articulación acromioclavicular (AC) es una causa del dolor de hombro relativamente frecuente que a menudo responde a medidas como la modificación de la actividad, antiinflamatorios orales y a la inyección intraarticular de esteroides. En pacientes jóvenes, estos procesos son más frecuentes como secuela de traumatismos, pero la osteólisis de la clavícula distal representa un motivo de consulta cada vez más frecuente en nuestro medio. El sobreuso de la articulación con los microtraumatismos repetidos provoca la aparición de fracturas subcondrales y la osteólisis subsiguiente. El diagnóstico es clínico, pero los hallazgos radiográficos y la respuesta positiva a la infiltración anestésica articular permiten su confirmación. Aunque muchos casos ceden con tratamiento conservador, los síntomas persistentes pueden aliviarse mediante la resección de la clavícula distal.

La resección abierta de la articulación descrita por primera vez por Gurd⁽¹⁾ y Mumford⁽²⁾, a pesar de los buenos resultados, se ha asociado con debilidad residual, cicatriz dolorosa y microinestabilidad sintomática horizontal^(3,4,5) por la interrupción de los ligamentos AC.

La resección artroscópica de la articulación AC permite respetar los ligamentos AC superiores y posteriores si se utiliza un portal anterior para la resección⁽⁶⁾ (Figura 1). La técnica artroscópica no está exenta de complicaciones, entre estas se encuentran la osificación heterotópica⁽⁷⁾, así como la resección clavicular excesiva^(3,8,9). Una ventaja de la resección artroscópica es permitir revisar todo el hombro y diagnosticar lesiones que de otra manera podrían pasar desapercibidas.

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Figura 1. Portales artroscópicos para la resección subacromial de la articulación acromioclavicular.

Artropatía postraumática

Es la lesión más frecuente en el medio laboral. Los síntomas son variables, ya que dependen de la intensidad de la lesión producida en el momento del traumatismo. Se ha descrito como secuela tanto tras esguinces AC de tipo I y II, como también tras las fracturas del tercio distal de la clavícula, especialmente si estas presentaban extensión intraarticular^(10,11) (Figura 2).

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Figura 2. Artropatía acromioclavicular tras fractura del tercio distal de la clavícula.

Osteólisis atraumática de la clavícula distal

El primer caso de osteólisis postraumática de la clavícula distal fue descrito por Dupas⁽¹²⁾; desde entonces, se ha separado esta entidad según si su etiología es postraumática o atraumática. Ehricht⁽¹³⁾ fue el primero en documentar un caso de osteólisis atraumática de la clavícula distal. El aumento de la actividad deportiva en la población está incrementando la frecuencia de esta entidad, aunque sigue siendo una causa poco común de sintomatología en la articulación AC en general.

Aparece descrita en halterófilos, nadadores y en todas aquellas personas que realizan levantamiento de peso por encima del hombro de forma repetitiva⁽¹⁴⁾. El mecanismo etiopatogénico no está del todo claro, pero parece que los traumatismos repetitivos producen microfracturas en el hueso subcondral del tercio distal de la clavícula, lo que provoca un fallo por estrés del hueso y su resorción articular⁽¹⁴⁾. En general, el tratamiento de esta patología es conservador, especialmente en deportistas, donde es más frecuente, mediante la modificación de la forma de entrenar para evitar la sobrecarga de la articulación.

Artropatías inflamatorias sistémicas

Los procesos inflamatorios, secundarios a enfermedades sistémicas, infecciones o neoplasias, se deben valorar en casos de falta de respuesta al tratamiento conservador.

La presencia de otra sintomatología acompañante^(15,16), como la fiebre, la inflamación concomitante en otras articulaciones o un síndrome tóxico, nos debe hacer sospechar.

En nuestro medio, las artropatías inflamatorias asépticas, con o sin extensión a la diáfisis clavicular o al acromion, pueden pasar desapercibidas si no realizamos una resonancia magnética (RM); frecuentemente la radiología simple (Rx) es anodina o no justifica el dolor persistente e incapacitante que manifiesta el paciente.

En las artropatías inflamatorias no se recomienda el tratamiento quirúrgico con la resección articular, ya que frecuentemente puede empeorar los síntomas al menos temporalmente hasta que el proceso subyacente no se haya controlado (Figura 3).

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Figura 3. Imagen de artropatía inflamatoria aséptica en la resonancia magnética.

Diagnóstico

Clínicamente, el dolor es insidioso y de forma típica se desencadena al realizar ejercicios específicos que impliquen levantar peso por encima de la cabeza o cruzar el brazo por delante del cuerpo. Los chasquidos, la sensación de bloqueo articular, junto con los resaltes o el roce de la articulación son manifestaciones habituales. El dolor puede irradiar hacia el trapecio o el deltoides habitualmente en el contexto de una sobrecarga articular. Una vez descartada la existencia de traumatismos agudos por medio de la anamnesis, se debe palpar la articulación para detectar la inflamación, el dolor local y si este se desencadena con la movilidad del hombro. También debemos valorar la inestabilidad AC, que puede tener implicaciones diagnósticas y terapéuticas.

La infiltración anestésica de la articulación suele ser útil en el diagnóstico⁽¹⁰⁾. En la Rx se observa rarefacción, osteopenia, quistes, osteofitos, estrechamiento articular. En procesos inflamatorios también podemos observar el ensanchamiento de la clavícula distal y en ocasiones aumento del espacio articular comparado con el lado sano. Un espacio articular de más de 6 mm en la mujer y de 7 mm en el hombre se consideran patológicos^(16,17).

El acromion y el tercio distal de la clavícula no se ven afectados normalmente, pero en las artropatías inflamatorias puede presentar una hipercaptación en la gammagrafía. En ocasiones, en pacientes con síntomas en los que las radiografías convencionales no muestran hallazgos patológicos, la gammagrafía también puede ser normal⁽¹⁸⁾.

La tomografía computarizada (TC) permite apreciar con mayor precisión la morfología articular, pero normalmente no aporta información valiosa para dilucidar el diagnóstico⁽¹⁹⁾.

En la RM se observa un patrón de hiperintensidad en las secuencias T2, más evidente en las secuencias STIR y de supresión grasa⁽²⁰⁾. La presencia de edema óseo en la clavícula distal y el acromion se correlacionan bien con la clínica; la RM además permite también identificar fracturas subcondrales que no se hayan podido detectar con la radiología convencional^(21,22).

Tratamiento

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador debe ser siempre nuestra primera opción y en muchas ocasiones los pacientes mejoran. En caso de ausencia de mejora clínica es cuando debemos ampliar los estudios complementarios con la RM y una analítica sanguínea para descartar los procesos inflamatorios locales o sistémicos que justifiquen la evolución tórpida. El tipo de paciente determinará la decisión terapéutica teniendo en cuenta el nivel de actividad, el déficit funcional y los objetivos que se quieran conseguir. 

Los cambios en la ergonomía de la actividad laboral, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la crioterapia y en ocasiones las infiltraciones de corticoides, junto con la fisioterapia, son opciones útiles en el tratamiento de estos pacientes. Se debe realizar un tratamiento conservador durante al menos 2-3 meses antes de plantear la opción del tratamiento quirúrgico. En cuanto a la fisioterapia, no existe mucha bibliografía que la avale en casos de enfermedad AC aislada⁽²³⁾. El uso de 1 cm3 de corticosteroide de vida media intermedia-larga y 1 cm3 de lidocaína intraarticular se demuestra eficaz para mejorar la sintomatología, teniendo la precaución de no superar un máximo de 3 inyecciones en un periodo de 3-6 meses⁽²⁴⁾.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía estaría indicada cuando no existe respuesta al tratamiento conservador y no se puede realizar una modificación de la actividad deportiva o laboral. La técnica más utilizada es la resección del extremo distal de la clavícula^(10,11). El uso de la técnica abierta o artroscópica se ha mostrado igualmente útil para aliviar el dolor causado por la lesión⁽¹⁰⁾. La decisión sobre la cantidad de clavícula distal que hay que resecar es controvertida, considerando que se debe resecar la suficiente cantidad de clavícula como para evitar el pinzamiento de la clavícula sobre el acromion en todo el rango de movilidad del hombro.

En ocasiones, las complicaciones posquirúrgicas tras otros procedimientos pueden ser el origen de esta patología: la osteosíntesis de la fractura del tercio distal de la clavícula y los procedimientos para reparar las luxaciones AC son las causas más frecuentes. El manejo de estos pacientes es complejo, ya que las reintervenciones de la causa inicial enmascaran o pueden perjudicar la evolución clínica de la artrosis AC o ser la causa de una artrosis secundaria (Figura 4).

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Figura 4. Fallo de osteosíntesis de una fractura del tercio distal de la clavícula con afectación articular.

Resección acromioclavicular abierta

La técnica abierta fue descrita por Mumford y Gurd en 1941^(1,2), presenta unos resultados iguales a los de la cirugía artroscópica y en la mayoría de los estudios de seguimiento los resultados son satisfactorios si se utiliza la disminución del dolor como indicador de éxito.

En la técnica abierta se resecan los 2 extremos de la articulación: la superficie articular del acromion y de la clavícula distal aproximadamente 1-2 cm. Un técnica quirúrgica precisa que respete la cápsula superior, la cual se debe reparar al finalizar la intervención, junto con la fascia clavipectoral y trapezoidea, ayudan a no comprometer la estabilidad articular⁽²⁵⁾.

Resección acromioclavicular artroscópica

La técnica artroscópica proporciona una menor disección de los tejidos blandos, menor necesidad de rehabilitación, estancia hospitalaria y debilidad muscular⁽³⁾. Las resecciones de 0,5-1 cm se consideran suficientes y equivalentes a resecciones de 1,5-2 cm realizadas con cirugía abierta⁽²⁶⁾. La recuperación del procedimiento artroscópico puede ser inicialmente más rápida, pero los resultados a largo plazo respecto la técnica abierta no muestran diferencias significativas⁽²⁷⁾. El abordaje subacromial (indirecto) permite conservar los ligamentos AC superiores (Figura 1) disminuyendo la probabilidad de inestabilidad postoperatoria. Se recomienda una resección de unos 0,6 cm del lado clavicular y 0,4 cm del lado acromial, ya que resecciones superiores pueden dañar la cápsula articular superior, dando lugar a inestabilidad y dolor durante el proceso de recuperación.

Otra ventaja del procedimiento artroscópico es que permite la visualización del espacio subacromial y la exploración de la articulación glenohumeral.

Para minimizar el riesgo de osificación heterotópica se recomienda la eliminación de los fragmentos óseos. La resección excesiva, con la consiguiente lesión de los ligamentos AC, determinará la aparición de la inestabilidad AC secundaria.

Complicaciones

La más frecuente y temida es la persistencia del dolor articular tras la intervención y generalmente tiene relación con el propio procedimiento quirúrgico o con un diagnóstico erróneo. Una excesiva resección de uno de los bordes óseos articulares conlleva a una inestabilidad iatrogénica que desencadena un dolor crónico residual. Una resección insuficiente produce contacto en los bordes y un dolor persistente.

Conclusiones

• La patología AC degenerativa es motivo frecuente de molestias en el paciente laboral, pero habitualmente no es causa de baja. En general, los pacientes toleran bien las molestias que les provoca y solo es motivo de baja y necesidad de tratamiento específico en un número reducido de casos.
• El tratamiento conservador es el de elección, especialmente si se diagnostica un proceso inflamatorio subyacente o una afectación que se extienda al acromion y la diáfisis clavicular.
• La osteólisis de la articulación es habitualmente bien tolerada y en pocas ocasiones precisa un tratamiento conservador, siendo excepcional la necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Antes de decidir el tratamiento quirúrgico se precisa una RM para descartar otras patologías y objetivar la presencia del edema óseo periarticular.
• El tratamiento quirúrgico abierto o artroscópico tiene buenos resultados y pocas complicaciones si se respetan los límites de resección.