Síndrome compartimental agudo de la mano postinfección, tras inoculación accidental en partes blandas de sustancia alimenticia. A propósito de un caso clínico

Introducción

El síndrome compartimental es el conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión tisular, en uno o varios compartimentos osteofasciales, hasta disminuir o eliminar la presión de perfusión vascular, comprometiendo la viabilidad de los tejidos.

Se clasifica en agudo o crónico: agudo, generalmente secundario a traumatismo de alta intensidad, infecciones, picaduras, fracturas óseas o vendajes excesivamente apretados; y crónico, generado frecuentemente por contracciones mantenidas en corredores de alto rendimiento, motoristas y patinadores.

Los casos agudos son considerados urgencias y requieren tratamiento quirúrgico, siendo este la fasciotomía.

El diagnóstico es clínico, según la regla de la 6 P: parestesias, dolor (pain), presión, palidez, parálisis y ausencia de pulso (pulselessness), y como prueba complementaria se hace medición de la presión intracompartimental⁽¹⁾.

Las posibilidades de éxito en la recuperación dependen del tiempo de demora en su diagnóstico y tratamiento. A medida que progresa la isquemia, el músculo se necrosa y a veces se produce rabdomiólisis, infecciones e hiperpotasemia. Estas complicaciones pueden llevar a la pérdida del miembro y, sin tratamiento, incluso puede causar la muerte⁽²⁾.

Objetivos

Determinar la eficacia de la fisioterapia y el estado funcional, tras 7 meses de tratamiento, en un paciente cuyo síndrome compartimental agudo, secundario a un traumatismo de alta energía, con el añadido de una infección tras la inyección de fluidos que pasó desapercibida, evolucionó durante 5 días antes de la fasciotomía.

Material y métodos

Se presenta la descripción de un caso clínico, el tratamiento fisioterápico y la valoración funcional inicial y final tras 7 meses de tratamiento.

Nuestro paciente es un pastelero de 50 años, diestro, que sufre un accidente cuando la máquina que intenta reparar se pone en marcha y le atrapa la mano derecha, produciéndole una fuerte compresión e inoculación de crema de cacao en las partes blandas. Pasarán 5 días hasta que se realice la fasciotomía.

Precisará entonces de 1 mes de curas quirúrgicas para lograr limpiar y eliminar la infección. Debido a la pérdida de sustancia en la palma de la mano, secundaria a estas curas, se hace necesario un posterior injerto autólogo.

Acude a nuestro servicio de fisioterapia 6 semanas después del accidente, con un diagnóstico de limitación funcional de la mano derecha y lesión axonal parcial muy severa, casi completa, del nervio mediano y severa, peor en el canal de Guyón, del nervio cubital, en sus respectivos trayectos distales (muñeca), con ausencia de respuesta sensitiva en ambos.

En la valoración fisioterápica inicial, el paciente presenta evitación de la extremidad, mucho miedo a la movilización activa o pasiva, los dedos y la mano derecha se observan edematizados y enrojecidos, pero con el injerto en la cara palmar bien cicatrizado.

Presenta hipoestesia en los dedos 1.º y 5.º y anestesia en los 2.º, 3.º y 4.º.

El balance articular activo de la mano derecha se encuentra muy limitado en extensión de muñeca y en la movilidad de las metacarpofalángicas de los dedos por retracción de las cicatrices (Figura 1).

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Figura 1. Aspecto inicial de la mano. Flexión de los dedos nula. Febrero de 2019.

El balance articular pasivo de la muñeca y los dedos no se puede valorar por rechazo del paciente al contacto.

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Figura 2. Flexión de los dedos en la goniometría inicial, a las 4 semanas del inicio del tratamiento.

Las pinzas laterales y distales resultan imposibles. La motricidad fina y gruesa de los dedos es nula.

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Figura 3. Terapia de espejo.

La distancia digitopalmar es de 9,5 cm y el Kapandji inicial de la mano, de 0.

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Figura 4. Trabajo propioceptivo con terapia de espejo.

El tratamiento aplicado en nuestro centro asistencial, en doble sesión diaria, por 2 fisioterapeutas diferentes, se adaptó continuamente a los avances y necesidades que iba presentando el paciente en las diferentes fases (Figura 2). Las técnicas aplicadas fueron:

• Terapia de espejo (Figura 3), técnica de elección tras el repaso bibliográfico, ya que permitía atender, simultáneamente, varios de los déficits que presentaba inicialmente –facilitando la movilización temprana, la reactivación propioceptiva (Figura 4), la desensibilización de las cicatrices, ayudándonos con la integración de la mano y previniendo a la vez el síndrome del dolor regional complejo–⁽³⁾.
• Masaje de drenaje y masaje de desensibilización y de despegue de la cicatriz⁽⁴⁾.
• Movilizaciones pasivas y activas asistidas, y ejercicios isométricos.

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Figura 5. Electroestimulación.

En una segunda fase de tratamiento, se incorpora, coincidiendo con la aparición de algunas algias: parafina, corrientes interferenciales para el dolor y, dada la mejoría de la movilidad de los dedos y la muñeca, comenzamos electroestimulación (Figura 5) y cinesiterapia activa con ejercicios de destreza y de fuerza para reactivar el tono y el trofismo de la musculatura de la mano y del antebrazo⁽⁵⁾. Utilizamos también ventosa para despegar las adherencias (Figura 6).

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Figura 6. Despegue de adherencias con ventosa.

Resultados

La electromiografía actual concluye mejoría con respecto a la inicial, objetivándose neuropatía mixta del nervio cubital distal, con afectación sensitiva de grado severo y con datos de afectación axonal motora parcial de grado moderado y neuropatía mixta del nervio mediano distal, con datos de afectación sensitiva de grado severo y con afectación axonal motora parcial de grado leve-moderado.

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Tabla 1. Rango articular activo, según el método del cero neutro, en flexoextensión de los dedos de la mano derecha. Goniometría inicial (marzo de 2019)

El balance articular activo de la muñeca y los dedos, así como la fuerza adquirida y la integración definitiva de la mano en las actividades cotidianas, reflejan una mejoría significativa.

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Tabla 2. Rango articular activo, según el método del cero neutro, en flexoextension de los dedos de la mano derecha 7 meses después (octubre de 2019)

El rango articular activo presentó la siguiente evolución:

• Rango articular activo, según el método del cero neutro, en flexoextensión de los dedos de la mano derecha. La goniometría inicial puede verse en la Tabla 1.
• Rango articular activo, según el método del cero neutro, en flexoextension de los dedos de la mano derecha 7 meses después (Tabla 2).
• Rango articular activo, según el método del cero neutro, en flexión de los dedos de la mano izquierda (mano sana) (Tabla 3).

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Tabla 3. Rango articular activo, según el método del cero neutro, en flexión de los dedos de la mano izquierda (mano sana)

El rango articular pasivo, para los dedos y la muñeca, es completo.

Las pinzas lateral y distal son posibles y efectivas con todos los dedos.

La destreza fina y la gruesa están recuperadas. La mano está perfectamente integrada en las actividades de la vida diaria.

La distancia digitopalmar es de 4 cm y el Kapandji de la mano de 8.

En cuanto a la valoración muscular y según la escala de Daniels, el paciente presentaba al final del tratamiento:

• Agarre de fuerza: 3/5.
• Agarre de precisión: 4+/5.
• Asimetría fisiológica del perímetro muscular del antebrazo derecho en comparación con el izquierdo: 30/29 cm.

La sensibilidad de los dedos de la mano continúa alterada, sobre todo en apreciación térmica y tacto fino.

Discusión

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Figura 7. Flexión de los dedos tras 7 meses de tratamiento.

Tras 7 meses de evolución y tratamiento fisioterápico:

• La electromiografía muestra mejoría en cuanto a la respuesta motora de los nervios cubital y mediano, aunque persiste afectación severa de la respuesta sensitiva, siendo esta la evolución natural de la lesión según el tiempo transcurrido.
• La movilidad activa conseguida, en los dedos y la muñeca, y la fuerza muscular alcanzada permiten asir objetos de 4 cm de diámetro sin dificultad, logrando hacer funcional una mano inicialmente catastrófica.
• Se consigue la integración de la mano en las actividades de la vida diaria y el deseo y la intención de reincorporación laboral por parte del paciente, lo que demuestra el cambio conductual con respecto a la aceptación de la lesión.

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Figura 8. Aspecto de la mano en octubre de 2019.

Conclusión

Dado el mal pronóstico que cabía esperar, debido a la demora en el diagnostico y el tratamiento del síndrome compartimental de nuestro paciente, la lesión nerviosa que presentaba, el rechazo inicial de su lesión y dada la importante mejoría en la funcionalidad de la mano, se concluye como muy buena la elección del tratamiento fisioterápico desarrollado (Figuras 7 y 8). Además, con dicha recuperación y según el requerimiento funcional que precisa el paciente (carga biomecánica 3, con trabajo de precisión 2) (Tabla 4), para la profesión que desempeña (operador de máquinas para elaborar productos alimenticios, Cod. CON-11: 8160), ha sido posible la reincorporación a su puesto de trabajo 11 meses después de su accidente, con muestra de satisfacción y conformidad por parte del paciente.

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Tabla 4. Requerimiento funcional de la mano según la profesión