Sección de gemelo medial como tratamiento de la fascitis plantar recalcitrante

Introducción

La fascitis plantar (FP) es una de las causas más comunes de dolor en el pie en los adultos. Se estima que 1 de cada 10 personas sufrirán una FP a lo largo de su vida, encontrando el mayor pico de incidencia entre los 40 y los 60 años en la población general⁽¹⁾.

Aunque desconocemos su etiología, es posible que una combinación de factores mecánicos pueda sobrecargar la inserción de la fascia plantar, contribuyendo al inicio del cuadro⁽²⁾. Algunos factores de riesgo implicados en la etiología de la FP son la obesidad, la bipedestación prolongada, actividades que supongan saltos, pies planos y la limitación de la dorsiflexión del tobillo⁽³⁾.

Los pacientes describen dolor al iniciar la carga tras un periodo de inactividad, que típicamente mejora con el aumento de la actividad y empeora con la sobrecarga o al final de la jornada⁽²⁾.

La exploración física localiza el dolor al palpar la zona medial del talón y/o centro de la fascia⁽⁴⁾. Deberemos descartar otras causas de talalgia como: el síndrome del túnel tarsiano realizando un test de Tinel, fracturas de estrés del calcáneo, así como posibles enfermedades sistémicas y reumatológicas asociadas⁽⁵⁾.

La radiología simple, la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN) no son imprescindibles para el diagnóstico, aunque pueden ser útiles para descartar otras causas de talalgia⁽⁶⁾.

Los espolones calcáneos que aparecen en la mayoría de las radiografías simples en estos pacientes no tienen correlación demostrada con la FP⁽⁷⁾.

Aproximadamente, un 90% de los pacientes se encontrarán asintomáticos a los 12 meses de iniciarse el cuadro gracias al tratamiento conservador (plantillas, estiramientos, infiltraciones, ondas de choque y férulas nocturnas). Pasado este tiempo, estaría indicada la opción quirúrgica para el 10% restante. La condición no autolimitada de la patología en estos últimos se conoce como FP recalcitrante (FPR)^(8,9).

La fasciotomía plantar ha sido el procedimiento quirúrgico más empleado en estos pacientes. Existe controversia en cuanto a sus técnicas y abordajes, dada la escasez de estudios aleatorizados⁽¹⁰⁾. Pese a los buenos resultados reportados en cuanto a satisfacción, muchos autores cuestionan su valor debido a los tiempos de recuperación y a las complicaciones, como inflamación, atrapamientos nerviosos, cicatrices dolorosas, iatrogenia, dolor residual en otras localizaciones…^(11,12,13).

Para evitar dichos problemas y dar salida a aquellos pacientes que presentaban otras patologías asociadas, por ejemplo, metatarsalgias, tendinopatías del Aquiles…, se han desarrollado nuevas técnicas, entre las que se encuentra el alargamiento proximal del gastrocnemio medial (APGM). Desde hace 20 años se conoce la relación del acortamiento gemelar en la génesis de la FP. Se trata de una técnica quirúrgica sencilla con buenos resultados y mínimas complicaciones^(11,14,15).

Los estudios más recientes que comparan ambas técnicas recomiendan el APGM basándose en sus menores riesgos biomecánicos y la recuperación más precoz de los pacientes^(16,17,18).

El objetivo de este estudio es describir los resultados funcionales y el dolor en una serie de pacientes diagnosticados de FP, intervenidos mediante APGM tras fracaso del tratamiento conservador, con un seguimiento mínimo de 3 años.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo de una serie de casos.

Se han incluido de manera consecutiva 10 pacientes (12 pies) (Tablas 1 y 2) con diagnóstico clínico de FP que no mejoraron tras un mínimo de 1 año de tratamiento conservador y que fueron intervenidos mediante un APGM en el Hospital Universitario de Navarra entre 2014 y 2017, por el mismo cirujano.

A todos los pacientes se les realizó RMN o ecografía para confirmar el diagnóstico antes del tratamiento quirúrgico.

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Tabla 1. Descripción de la muestra, datos de individuo

La serie de casos se describe mediante medidas de centralización y dispersión para las variables cuantitativas, y mediante frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. La evaluación del grado de mejoría en las variables categóricas (satisfacción, etc.) se describirá mediante frecuencias y porcentajes, y en las variables cuantitativas (escala visual analógica –VAS– y escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society –AOFAS–) se evaluará mediante la estimación de la magnitud de mejora previa y posterior a la intervención (diferencia absoluta y d de Cohen) y la comparación de valores mediante el test no paramétrico de Wilcoxon para muestras relacionadas (pre/post intervención) por la asimetría de las variables y el bajo número de efectivos, que se acompaña a modo informativo con la comparación de medias mediante t-test para muestras relacionadas y con la representación gráfica de los error-bar plots. La relación entre las variables dolor inicial y grado de mejoría en dolor pre/post intervención con variables basales se evaluará mediante el test de correlación de Spearman para las variables cuantitativas (edad, índice de masa corporal –IMC– y tiempo de evolución) y mediante U de Mann-Whitney o test de Wilcoxon (según el número de categorías) para las categóricas, si bien estos últimos análisis se realizan con una perspectiva descriptiva, debido al bajo tamaño muestral. Los análisis se realizaron con SPSS.

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Tabla 2. Descripción de la muestra, datos de pie

La descripción de la serie de casos se muestra en las Tablas 1 y 2: los datos de los individuos en la Tabla 1 y los de los pies en la Tabla 2.

Técnica quirúrgica⁽¹⁸⁾

Se aplicó anestesia raquídea en todos los casos. El paciente se coloca en decúbito prono. Se realiza una incisión cutánea transversal aproximadamente 1 cm distal al pliegue poplíteo en la cara posteromedial de la rodilla (Figura 1). Tras la disección del tejido subcutáneo se localiza y abre la fascia. Se localiza el vientre proximal del gastrocnemio y se individualiza con una pinza hemostática (Figura 2). Posteriormente, se cortan las fibras blancas y se observa separación de las fibras al forzar la dorsiflexión del tobillo. Tras el lavado con suero se realiza el cierre del plano subcutáneo y la piel con sutura reabsorbible y vendaje compresivo.

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Figura 1. Corresponde a la paciente sometida a tratamiento bilateral. Extremidad izquierda: se aprecia cicatriz. Extremidad derecha: marca para incisión.

Régimen postoperatorio

Todos los pacientes fueron dados de alta del hospital el mismo día de la intervención y se les aplicó el mismo protocolo postoperatorio, excepto los 2 casos bilaterales que precisaron un día de ingreso. Se les permitió carga completa según la tolerancia desde el primer día postoperatorio. Se les pautó medicación analgésico-antiinflamatoria a demanda según el dolor y heparina de bajo peso molecular a aquellos pacientes con factores de riesgo trombótico. Se les indicó realizar ejercicios de estiramiento de los gemelos a partir de que tuvieran un buen control analgésico. Los pacientes fueron revisados a las 2 y 6 semanas, y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios. El seguimiento mínimo de los pacientes de la serie fue de 3 años. La variable principal del estudio es el dolor, que se ha cuantificado mediante las escalas de la AOFAS y VAS preoperatorias y al final del seguimiento. Otras variables como la función y la morfología del pie se han evaluado mediante la escala de la AOFAS y la exploración física.

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Figura 2. Vientre muscular del gemelo medial, tras la sección de las fibras blancas.

Como variable secundaria se analizó el grado de satisfacción de los pacientes con la cirugía. Para ello, al finalizar el seguimiento se sometieron a una encuesta telefónica mediante respuesta de sí o no.

Resultados

De los 10 pacientes, 9 mejoraron al menos 7 puntos en la VAS y 26 en la escala de la AOFAS. De ellos, 7 mejoraron en el primer mes y medio posquirúrgico y los otros 2 antes de los 3 meses; el 25% de las extremidades a las que se les realizó un APGM tenían un Silfverskiöld negativo objetivado durante la exploración física prequirúrgica.

Tras la intervención, 4 realizan vida normal y otros 5 refieren practicar actividad deportiva de forma habitual (Tabla 3).

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Tabla 3. Escalas para valorar el dolor, la función y la satisfacción

El único paciente que declara no haber notado ninguna mejoría es un varón de 44 años con un IMC = 27 kg/m2, fumador y con historia de lumbalgia. En la exploración física realizada podemos destacar dolor a la palpación de la zona plantar del talón, test de Silfverskiöld positivo, mediopié plano y retropié valgo reductible. En la radiografía simple se observa un espolón calcáneo plantar bilateral, mientras que en la RMN no se objetivan hallazgos relevantes, con diagnóstico clínico de FP izquierda.

La VAS pre- y posquirúrgica fue de 8, su puntuación en la escala de la AOFAS es de 69 y no se encuentra satisfecho con el resultado, ya que se considera limitado para su trabajo, en el que tiene que realizar esfuerzos físicos.

Evaluación de los resultados tras la intervención (Tabla 3)

El grado de mejoría del dolor según la VAS es significativo y de alta magnitud (incremento medio de 7,7 puntos en una escala de 10, p = 0,007, con una d de Cohen superior a 2). Lo mismo ocurre si atendemos al incremento de los valores de la escala de la AOFAS (36,7 puntos de media, p = 0,008 y una d de Cohen superior a 2). Los resultados de los valores pre y postintervención pueden verse en la Figura 3.

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Figura 3. Cambios pre/post intervención en la escala visual analógica (VAS, izquierda) y la escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS, derecha).

Si evaluamos el grado de correlación entre las variables VAS y AOFAS antes de la intervención con otras variables sociodemográficas (edad, IMC) y clínicas (tiempo de evolución), observamos que en ningún caso existe significación estadística (debido a la falta de potencia por el bajo tamaño muestral), pero que la magnitud de algunas relaciones es relevante, con correlaciones en torno a 0,3 o más (Tabla 4).

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Tabla 4. Relación de variables continuas con el grado de dolor inicial y con el grado de mejoría

En concreto, una mayor edad, un mayor tiempo de evolución y un grado de dolor preintervención más alto (mayor VAS y menor AOFAS) presenta una correlación negativa con el incremento en VAS y positiva con el incremento en AOFAS. Esto es, cuanto mayor es el margen de mejora (personas mayores, mayor tiempo de evolución y valores desfavorables en dolor), mayor es el grado de mejoría.

El tratamiento quirúrgico y el seguimiento transcurrieron sin complicaciones, no se observó pérdida de fuerza, hipersensibilidad, parestesias, dehiscencias ni infecciones de la herida. Sí hemos observado hematomas posquirúrgicos en la zona posterior de la pierna que se han resuelto sin complicaciones.

Discusión

Se han sugerido múltiples factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir una FPR⁽¹⁹⁾.

Entre ellos, en nuestra serie hemos observado un alto IMC. Una revisión sistemática encontró que la única asociación clínica con el diagnóstico de FP fue tener un IMC > 27⁽²⁰⁾. Este hecho puede resultar en una sobrecarga del arco plantar en la fase de apoyo, aumentando el estrés sobre la fascia plantar y desencadenando la lesión de esta.

Estudios previos no han encontrado ninguna relación con la edad. Se puede deducir que una edad avanzada puede ser un factor de riesgo para tener una FP por cambios intrínsecos en los tejidos conectivos con una pérdida de su elasticidad⁽²¹⁾. Una edad avanzada en nuestro estudio sí que se correlaciona de forma negativa con el incremento en la VAS y positiva con el incremento en la escala de la AOFAS.

La bipedestación prolongada en el trabajo y la cantidad de ejercicio con carga son factores contribuyentes a la aparición de la FP. Aunque se ha encontrado una asociación entre FP y tiempo en bipedestación en el trabajo, no hay datos sobre el tiempo de exposición o el tipo de trabajo entre casos y controles⁽³⁾.

A diferencia de la publicación de Ferkel et al.⁽⁴⁾, donde describen que una talalgia de más de 2 años puede influir negativamente en el resultado tras el tratamiento quirúrgico, en nuestra serie hemos observado que, a mayor tiempo de evolución, mayor era el grado de mejoría.

La limitación de la dorsiflexión de tobillo también se ha asociado a la FP. Hasta en un 60% de la población general puede aparecer un acortamiento de los gastrocnemios^(14,22). Este acortamiento aumenta la tensión en el tendón de Aquiles y se limita la dorsiflexión del tobillo, aumentando la tensión en la fascia plantar durante las actividades con carga. Esta limitación durante el apoyo podría derivar en un aumento compensatorio de la dorsiflexión del mediopié, lo que disminuye aún más la altura del arco y aumenta las cargas tensiles sobre la fascia plantar. Debemos tener en cuenta que en la actualidad no existe un consenso general sobre la definición de contractura de los gastrocnemios y que la fiabilidad del test de Silfverskiöld es baja^(22,23,24).

Existen estudios que comparan los resultados obtenidos mediante el APGM y fasciotomía plantar para el tratamiento de la FP. M. Monteagudo et al. encontraron mejores resultados y obtuvieron un menor tiempo de recuperación en el grupo de APGM. Al año de seguimiento, los pacientes intervenidos mediante APGM obtuvieron una media de la escala de la AOFAS de 90 y solo 66 puntos para el grupo de fasciotomía plantar⁽¹⁶⁾.

A. Ginés et al., en un estudio prospectivo comparativo aleatorizado, obtuvieron resultados similares con ambas técnicas, recomendando el APGM por su recuperación más precoz y por evitar un riesgo biomecánico potencial, y además se mostró útil para tratar condiciones asociadas como la tendinopatía aquílea⁽¹¹⁾.

Se ha descrito que el tiempo medio para recuperarse de una fasciotomía es mayor que el del APGM⁽¹⁰⁾. El 70% de nuestros casos volvieron a realizar vida normal a partir del primer mes y medio postoperatorio.

Una de las posibles consecuencias negativas del APGM es la pérdida de fuerza. Diversas publicaciones constatan que no es una complicación habitual^(15,16,25). En nuestra serie no observamos pérdida de fuerza plantarflexora, posiblemente por una medición poco precisa; aun así, ningún paciente notó una pérdida clínicamente detectable.

El único paciente que no mejoró tras el tratamiento asociaba un pie plano valgo reductible. Pese al resultado desfavorable, el paciente rechazó reintervenirse.

Destaca otro paciente (el número 5 de nuestra serie) que fue intervenido de forma bilateral. Diagnosticado de FP, presentó una rotura de la fascia plantar previa al APGM con persistencia del dolor en la zona plantar del talón y un test de Silfverskiöld negativo. Como antecedentes había recibido 3 infiltraciones locales corticoanestésicas. Tradicionalmente, el tratamiento de las roturas de la fascia plantar ha sido conservador⁽²⁶⁾, aunque se ha descrito el tratamiento quirúrgico en deportistas profesionales⁽²⁷⁾.

Las consecuencias de una rotura de la fascia plantar no han sido descritas con claridad. Se han presentado resultados funcionales desfavorables en alrededor del 50% de los pacientes con rotura de esta con un seguimiento superior a 2 años⁽²⁸⁾.

Nuestro paciente mejoró clínicamente tras el APGM en el primer mes y medio tras la intervención. En la última revisión con más de 3 años de seguimiento permanecía asintomático.

Desconocemos el motivo por el que este paciente mejoró su sintomatología, pero al igual que en otros procesos, hemos de tener en cuenta otros factores que pueden influir en el resultado, como puede ser una compensación laboral.

Se desconoce en qué pacientes el APGM es el tratamiento más apropiado y si es más efectiva en pacientes con un acortamiento de los gastrocnemios⁽²⁹⁾. En los pacientes de nuestra serie con un test de Silfverskiöld negativo, el dolor en la zona plantar del talón mejoró tras la intervención, lo que concuerda con estudios previos como el de Gamba et al.⁽¹¹⁾.

También hemos observado que más del 90% de nuestros casos presentaban un espolón calcáneo. Existe evidencia insuficiente para confirmar la asociación entre la presencia de un espolón calcáneo y la FP.

Ahmad et al. describen la presencia de dolor en el pie de 137 pacientes con espolones calcáneos comparándolos con personas emparejadas en cuanto a edad y sexo sin espolones calcáneos y encontraron una asociación entre espolones calcáneos y un aumento del IMC, diabetes y artrosis de la extremidad inferior. Las personas con espolones calcáneos tenían mayor prevalencia de dolor en el pie, pero la prevalencia de la FP fue similar en ambos grupos⁽³⁰⁾.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Se trata de una serie de casos corta, aunque es difícil acumular casos cuando la evolución natural suele ser autolimitada. Además, hemos utilizado la escala de la AOFAS, que no es específica para esta patología, pero ha sido ampliamente utilizada en muchos estudios similares.

El grado de satisfacción podría haber sido valorado de forma más minuciosa mediante escalas de tipo Likert en lugar de reducir las opciones a satisfacción sí o no, como se hizo.

Conclusión

Pese a las limitaciones de nuestro estudio, hemos observado un alto grado de satisfacción de los pacientes, con mejoría del dolor, baja tasa de complicaciones y una rápida recuperación, por lo que consideramos el APGM un gesto quirúrgico sencillo y de bajo riesgo, siendo de primera elección quirúrgica para un paciente afecto de FP, dejando la fasciotomía plantar para los casos de recidiva.

Además, hemos observado que cuanto mayor es el margen de mejora (personas mayores, mayor tiempo de evolución y valores desfavorables en dolor), mayor es el grado de mejoría, aunque no podemos llegar a ninguna conclusión, ya que se trata de una serie corta de casos y un grupo heterogéneo de pacientes.