Utilidad del plasma rico en plaquetas como adyuvante en el tratamiento quirúrgico de las roturas tendinosas del tendón de Aquiles. Una revisión sistemática

Introducción

La rotura del tendón de Aquiles es una de las lesiones más comunes entre las personas activas y deportistas^(1,2). En pacientes jóvenes y deportistas el tratamiento quirúrgico es de elección⁽³⁾. Debido a que la irrigación sanguínea es limitada y la renovación celular es lenta, el proceso de cicatrización de estas roturas tarda más que en otras localizaciones tendinosas^(4,5). Se han realizado numerosos intentos por mejorar la cicatrización del tendón, con el fin de minimizar el riesgo de sufrir una nueva lesión y reducir el tiempo de recuperación^(5,6).

La aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP) amplifica la oleada de mediadores químicos a la zona lesionada. El aumento de la concentración de plaquetas y factores de crecimiento imita la fase inicial de la respuesta inflamatoria en la que los neutrófilos, monocitos y macrófagos migran al lugar de la lesión bajo la dirección de los mediadores químicos. Estas citocinas median el inicio de la neovascularización, la proliferación de tenocitos y de fibroblastos, y el reclutamiento de células inflamatorias. Además, el PRP también puede tener un efecto inhibidor sobre ciertas citocinas proinflamatorias perjudiciales para las primeras fases de la cicatrización, particularmente a través de la supresión de la liberación de IL-1 de los macrófagos activados. En teoría, esta doble acción hará que se acelere el proceso de curación del tejido, lo que da lugar a una amplia variedad de aplicaciones potenciales^(7,8,9). Se han hallado resultados que sugieren la utilidad del PRP como parte del tratamiento para las lesiones de tendones y ligamentos para aliviar el dolor a corto y a largo plazo. Algunos trabajos lo han demostrado en las lesiones del manguito de los rotadores y en la epicondilitis lateral; sin embargo, en otras lesiones u otros autores en estas mismas localizaciones encuentran resultados heterogéneos^(8,10,11,12). Por esto y por la falta de estandarización de la composición del PRP diversos trabajos no emiten recomendaciones a favor o en contra sobre su uso, recomendando prudencia a la hora de su utilización en la práctica clínica habitual^(8,10,11,12).

El objetivo de este trabajo es estudiar los artículos publicados sobre la utilidad del PRP como adyuvante en el tratamiento quirúrgico de la rotura aguda del tendón de Aquiles.

Material y método

Se trata de un estudio descriptivo transversal bibliográfico; se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)⁽¹³⁾. Se elaboraron estrategias de búsqueda combinando vocabulario controlado (tesauro MESH) y seleccionando los artículos más recientes. Los términos en inglés y en español fueron: platelet-rich plasma (plasma rico en plaquetas), therapy (terapia), treatment (tratamiento) y surgery Achilles tendon (cirugía del tendón de Aquiles). Se combinaron los términos de las palabras clave mediante operadores booleanos (AND) y (OR): (platelet rich plasma) AND (therapy OR treatment) AND (surgery) AND (Achilles tendon). El 12 de febrero de 2024 se realizó una búsqueda en PubMed y Cochrane Library. En la búsqueda en las bases de datos se encontraron un total de 139 artículos (135 tras eliminar los duplicados). También se realizó una revisión cruzada de las referencias de los artículos seleccionados (Figura 1).

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Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda e inclusión de los estudios.

Criterios de inclusión: 1) ensayos clínicos y estudios comparativos que estudien la utilización del PRP como adyuvante en la reparación quirúrgica de las roturas del tendón de Aquiles; 2) que haya un grupo control sin utilización de PRP adyuvante; 3) investigaciones en humanos; y 4) artículos publicados en español o en inglés.

Criterios de exclusión: 1) investigaciones realizadas en cadáveres y/o animales; 2) revisiones sistemáticas o metaanálisis; 3) artículos de revisión; 4) cartas al editor; 5) casos clínicos; 6) comunicaciones orales a congresos; 7) descripción de la técnica o del protocolo sin presentar datos de pacientes; y 8) imposibilidad de obtener el texto completo.

De manera independiente, todos los resúmenes y textos completos de los trabajos seleccionados han sido revisados por 2 investigadores; en caso de discordancia en la selección de los trabajos se ha discutido y, en caso de duda, ha sido valorado por un tercer investigador.

Para la evaluación de los artículos seleccionados se han utilizado las listas de verificación del Joanna Briggs Institute (JBI checklist) para ensayos clínicos⁽¹⁴⁾ y para estudios cuasiexperimentales⁽¹⁴⁾.

Resultados

En esta revisión sistemática se han incluido 5 artículos (Figura 1) que estudian la utilización de PRP como adyuvante a la reparación quirúrgica del tendón de Aquiles. De los 5 artículos seleccionados, 3 son ensayos clínicos^(4,6,15) y 2 son estudios comparativos^(5,16) (Tabla 1). Los ensayos clínicos poseen un nivel de evidencia I (con puntuaciones de 77⁽¹⁵⁾, 77⁽⁴⁾ y 92%⁽⁶⁾ en el JBI checklist); los 2 estudios comparativos son retrospectivos y poseen un nivel de evidencia III (con puntuaciones del 100%^(5,16) en el JBI checklist).

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Tabla 1. Trabajos que comparan la reparación quirúrgica del tendón de Aquiles con y sin utilización de plasma rico en plaquetas (PRP) como adyuvante

En la mayoría de los trabajos no se han observado grandes diferencias en los resultados funcionales (fuerza o vuelta a la actividad según los estudios), el rango de movilidad ni las escalas de valoración (se han utilizado distintas según los autores: Achilles tendon rupture score –ATRS–; Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles –VISA-A–; Visual Analogue Scale –VAS–; Foot and Ankle Outcome Score –FAOS–; Short Form 36 Survey Score –SF-36–) (Tabla 2). No se han encontrado grandes diferencias en cuanto a las complicaciones (pocas complicaciones en ambos grupos) y solo Sánchez et al.⁽⁵⁾ encontraron un menor diámetro del tendón reparado en las pruebas de imagen en el grupo de PRP (Tabla 3).

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Tabla 2. Tabla de resultados clínicos

Discusión

La aplicación de PRP en modelos de rotura del tendón de Aquiles en animales ha mostrado resultados favorables en el proceso de cicatrización y en la recuperación funcional^(17,18,19). Sin embargo, en un estudio realizado en conejos el PRP no tuvo efecto en el proceso de curación 28 días después de la ruptura⁽²⁰⁾. Por otra parte, el PRP también ha demostrado su eficacia en estudios in vitro^(21,22).

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Tabla 3. Resultados estructurales, complicaciones y conclusiones

Sin embargo, los buenos resultados obtenidos en animales o en estudios in vitro no son trasladables directamente a los estudios clínicos, habiéndose sugerido varias razones. En los diferentes estudios se añaden otras sustancias al PRP (distintas en cada estudio) para su preparación, como citrato dextrosa A⁽¹⁷⁾, cloruro de calcio^(5,20), citrato de sodio⁽²¹⁾, simvastatina⁽²²⁾, citrato fosfato dextrosa⁽⁶⁾, citrato trisódico⁽⁵⁾, trombina y Ca-gluconato⁽⁴⁾. En segundo lugar, cabe señalar que el tiempo medio de seguimiento de los estudios de laboratorio fue mucho más corto (6 semanas) que el de los estudios clínicos, de 12^(5,6) a 24 meses^(4,15,16).

Los PRP se prepararon a partir de sangre entera del paciente en todos los estudios incluidos en esta revisión sistemática^{(4,5,6,15,16)}. Sin embargo, el volumen y la composición final del PRP administrado a los pacientes no fue el mismo, lo que puede influir en los resultados. En cuanto a la composición del PRP, en el estudio de Zou et al.⁽¹⁵⁾, se produjeron 3-4 mL de plasma con una concentración de plaquetas 6 veces superior a la fisiológica y una concentración de leucocitos 4 veces mayor que en la sangre normal. En cambio, en el trabajo de Schepull et al.⁽⁶⁾, las preparaciones de PRP tenían un volumen medio de 21 mL y una concentración media de 3,673 ± 1,051 × 109 plaquetas por mL. El PRP se almacenó a 22 °C con rotación constante hasta 20 horas antes de su uso, cuando se valoró su viabilidad mediante el fenómeno de arremolinamiento. En el estudio de Sánchez et al.⁽⁵⁾ se utilizó plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), que contiene plaquetas incrustadas en una matriz de fibrina sin leucocitos.

La aplicación del PRP en cada estudio se realiza en cantidades, localización y tiempos distintos. Hung et al.⁽¹⁶⁾ inyectaron 4 mL de PRP bajo guía endoscópica durante la cirugía y otros 4 mL 2 semanas después en una clínica ambulatoria. Zou et al.⁽¹⁵⁾ inyectaron PRP intraoperatoriamente en la vaina del paratendón y en el tejido lacerado circundante. De Carli et al.⁽⁴⁾ añadieron 2 mL de PRP en forma líquida tras la sutura del tendón y 2 mL de PRP gelatinizado al peritoneo antes del cierre cutáneo. Estos pacientes recibieron una segunda inyección de 4 mL de PRP en forma líquida 14 días después de la operación. Schepull et al.⁽⁶⁾ inyectaron unos 6 mL del concentrado de plaquetas en el lugar de la rotura, se suturó la piel y se inyectaron los 4 mL restantes por vía transdérmica. Sánchez et al.⁽⁵⁾ inyectaron 4 mL de PRP entre las fibras tendinosas tras su sutura y después de cerrar el paratendón se cubrió la zona afectada con el pliegue de fibrina preparado. Esto hace difícil realizar una comparación directa entre unos estudios y otros.

Los estudios en humanos in vivo muestran resultados funcionales muy dispares. Se utilizaron escalas para medir la percepción que tienen los pacientes sobre diferentes aspectos de su proceso de recuperación. En cada estudio utilizaron una escala diferente con parámetros y elementos que valorar diversos, pero en general en los resultados no se mostraron diferencias con los del grupo control. Sánchez et al.⁽⁵⁾ emplearon la escala de Cincinnati para evaluar el tiempo requerido para volver a las diferentes actividades. Los pacientes con PRGF alcanzaron las mismas puntuaciones de actividad deportiva a las 14 semanas (90 ± 12), mientras que las del grupo control fueron menores (82 ± 11) a las 22 semanas.

También se evidenció la eficacia del PRP en la recuperación del rango de movimiento (ROM), ya que el tiempo en alcanzar la movilidad total fue de 7 ± 2 semanas en comparación con 11 ± 3 en el grupo control. Además, como se ha comentado, el grupo del PRP también retomó la carrera suave y las actividades de entrenamiento más rápido⁽⁵⁾. Asimismo, Zou et al.⁽¹⁵⁾ reportan que en el grupo del PRP se logró un mayor ROM a los 2 años de seguimiento y mayor fuerza en la flexión plantar y dorsal a corto plazo (3 meses), aunque sin diferencias a largo plazo.

En cambio, Schepull et al.⁽⁶⁾ señalan que no hay diferencia significativa en la función entre los grupos, excepto para la flexión plantar a los 12 meses, que es mayor en el grupo del PRP. El índice de elevación del talón fue la variable principal y a los 12 meses no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Carli et al.⁽⁴⁾ encontraron que también se alcanzó el ROM completo en todos los casos y no hubo diferencias significativas tampoco en la capacidad de salto. Hung et al.⁽¹⁶⁾ tuvieron mejores resultados con el uso del PRP a corto plazo, ya que se obtuvo un mejor rango de movimiento, pero no hubo diferencias significativas ni a largo plazo ni en cuanto a resultados funcionales. No se ha visto una relación entre la composición del PRP y los resultados obtenidos. Los dos trabajos que sugieren un efecto beneficioso tienen diferentes formulaciones, uno es rico en leucocitos⁽¹⁵⁾ y otro pobre en leucocitos⁽⁵⁾.

No se realizaron pruebas de imagen en todos los estudios. De Carli et al.⁽⁴⁾ y Schepull et al.⁽⁶⁾ no observaron diferencias significativas en comparación con el grupo control, mientras Sánchez et al.⁽⁵⁾ vieron un aumento de la sección transversa del tendón en el grupo control mediante ultrasonidos. En el trabajo de De Carli et al.⁽⁴⁾ la evaluación ecográfica mostró una recuperación completa de la integridad del tendón, junto con un mayor diámetro anteroposterior y de lado a lado, en todos los casos, sin haber una diferencia significativa entre los grupos, al contrario de lo observado por Sánchez et al.⁽⁵⁾. En el grupo del PRP los tendones mostraron una disminución gradual de la intensidad de la señal y no mostraron realce tras la inyección de gadolinio. Esto hace intuir un mayor índice de maduración, pero este resultado no se correlaciona con los resultados clínicos ni ecográficos.

Respecto a las complicaciones, los resultados son muy variables en todos los estudios analizados, dificultando llegar a una conclusión sobre la eficacia del PRP en este aspecto. Al analizar las complicaciones se debe tener en cuenta la técnica quirúrgica realizada y el mecanismo de rotura, que puede ser distinto en los diferentes grupos, lo que limita obtener una conclusión clara. Zou et al.⁽¹⁵⁾ señalan que en el grupo del PRP no hubo ni infección ni rerrotura, mientras que en el grupo control se produjeron 2 infecciones superficiales, una infección profunda y una rerrotura. Por el contrario, vemos que en el estudio de Schepull et al.⁽⁶⁾ en el grupo del PRP un paciente sí que sufrió una rerrotura y otro una infección profunda, mientras que no se detectaron complicaciones en el grupo control.

Esta revisión sistemática tiene algunas limitaciones. Solo se incluyeron 5 estudios con un una N relativamente pequeña; el número limitado de ensayos clínicos limita la solidez de la evidencia y la generalización de los hallazgos. En segundo lugar, las variables recogidas fueron distintas entre los estudios, lo que dificulta su comparación. Además, la causa de la rotura, la heterogeneidad en la bioformulación del PRP y la técnica de reparación quirúrgica son factores que tener en cuenta y que dificultan la comparación de los resultados y su extrapolación a otras poblaciones.

Conclusiones

En esta revisión sistemática no se han encontrado evidencias científicas y clínicas sólidas que justifiquen el uso de PRP como adyuvante de la cirugía en el tratamiento de la rotura aguda del tendón de Aquiles, ya que no mejora los resultados funcionales ni disminuye las complicaciones.