Experiencia del alargamiento proximal del gastrocnemio medial en diferentes patologías del pie y tobillo

Introducción

Está descrito que las contracturas del tríceps sural debidas al acortamiento gemelar alteran la biomecánica del sistema aquíleo-calcáneo-plantar causando patologías crónicas del pie y el tobillo como fascitis plantar, tendinopatía aquílea no insercional, metatarsalgia y neuropatías, entre otras^(1,2,3,4). La retracción gemelar es la causa de la traslación de la carga del retropié al mediopié y al antepié durante la marcha, aumentando el riesgo de desarrollar estas patologías. La contractura aislada del gastrocnemio debida a su acortamiento anatómico limita la dorsiflexión del tobillo y se puede constatar mediante el test de Silfverskiöld, el cual se considera positivo cuando la flexión dorsal del tobillo con la rodilla en extensión no alcanza la posición neutra, mientras que al realizar la flexión de rodilla y, por tanto, relajar la musculatura gemelar, se obtiene una flexión dorsal del tobillo que permite alcanzar la posición neutra o superarla.

El alargamiento proximal del gastrocnemio medial (APGM) es una técnica descrita por Silfverskiöld en 1923 como tratamiento de los pacientes afectos de parálisis cerebral con pie equino⁽⁵⁾. Esta técnica ha sufrido modificaciones y adaptaciones en los años posteriores, como la de L. S. Barouk⁽⁶⁾ para tratar diferentes patologías del pie. Se trata de un procedimiento sencillo, seguro, rápido, con baja tasa de complicaciones y mínima cicatriz que no precisa de inmovilización postoperatoria⁽⁷⁾.

En este trabajo describimos los resultados de una serie de pacientes con diversas patologías de pie y tobillo causadas por acortamiento gemelar constatado mediante el test de Silfverskiöld intervenidos mediante este procedimiento.

Material y métodos

Se lleva a cabo un estudio retrospectivo de 25 pacientes (13 hombres, 12 mujeres) de 46,7 ± 10,3 años de edad media (rango: 31-69) intervenidos en un único centro de APGM desde enero de 2019 hasta diciembre de 2022. El objetivo era realizar un análisis descriptivo de nuestra serie. Se incluyen en el análisis aquellos pacientes que cumplen los siguientes criterios: edad mayor de 18 años, test de Silfverskiöld positivo; afectos de tendinopatía aquílea no insercional, metatarsalgia rocker 2, pie plano valgo o síndrome compartimental crónico gemelar, todos de carácter crónico sin respuesta al tratamiento conservador, intervenidos mediante APGM con obtención de consentimiento informado. Se excluyen aquellos pacientes que rechacen su inclusión en el estudio, aquellos en los que no se ha considerado intervención quirúrgica por decisión del profesional o del propio paciente, y aquellos de los que no se dispone de datos suficientes en la historia clínica. Se obtuvo el resultado favorable del comité del centro para llevar a cabo este estudio. Asimismo, se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para la cirugía y la participación en el estudio.

Técnica quirúrgica

El APGM (Figuras 1 y 2) se realiza con el paciente en posición de decúbito prono sin necesidad de isquemia preventiva. Aunque se podría emplear anestesia local junto con sedación, en nuestro caso todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia espinal. La incisión se lleva a cabo debajo del pliegue posterior de la rodilla en la zona posteromedial. Tras disecar la fascia crural, se identifica la porción proximal del gastrocnemio medial y se seccionan las fibras aponeuróticas de la fascia de forma transversal en todo el perímetro del vientre muscular sin llegar a seccionar las fibras rojas. Una vez realizada la fasciotomía, se completa el alargamiento del gemelo con una dorsiflexión del tobillo que permite al cirujano comprobar el resultado de forma intraoperatoria.

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Figura 1. Ilustraciones de la técnica quirúrgica y su correlación anatómica.

La liberación del vientre medial reduce la tensión muscular, es más segura que la liberación del vientre lateral⁽⁸⁾ y además ha demostrado resultados similares a la liberación de ambos vientres medial y lateral^(9,21). En el postoperatorio inmediato se permite el apoyo del peso según la tolerancia del paciente y, en nuestro caso, no empleamos zapato rígido de suela plana ni ortesis de descarga.

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Figura 2. Continuación de las ilustraciones de la técnica quirúrgica y resultado final. Se aprecia que la fasciotomía abarca toda la superficie del gastrocnemio medial en 360°.

Medición de resultados

Los pacientes fueron sometidos a una evaluación pre- y postoperatoria incluyendo la escala visual analógica (EVA; 0-10 puntos) para la valoración del dolor, la escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS; 0-100 puntos) para la valoración funcional y la escala de Likert para la valoración de la satisfacción. Asimismo, se recogieron variables demográficas y relativas a la intervención quirúrgica. La escala de Likert valora la satisfacción postoperatoria con valores del 1 al 5, donde:

1. Muy insatisfecho.
2. Insatisfecho.
3. Ni mejor ni peor.
4. Satisfecho.
5. Muy satisfecho.

Resultados

La intervención quirúrgica fue realizada en 25 pacientes (13 hombres, 12 mujeres) de 46,7 ± 10,3 años de edad media (rango: 31-69) de los cuales 12 presentaban patología del miembro inferior izquierdo, 11 del derecho y 2 bilateral. Del total de la muestra, 13 sujetos padecían de tendinopatía aquílea no insercional (52%), 6 de metatarsalgia rocker 2 (24%), 3 de pie plano valgo (12%) y 3 de síndrome compartimental crónico gemelar (12%). El APGM fue el único gesto quirúrgico llevado a cabo en los pacientes.

La intervención quirúrgica duró 25 ± 9 minutos de media (rango: 18-78). Ninguno de los pacientes presentó complicaciones mayores. Tan solo uno de ellos (4%) presentó hematoma en el postoperatorio inmediato y otro desarrolló rotura del gemelo contralateral (4%) en el postoperatorio tardío a los 16 meses. No hubo otras complicaciones como dehiscencia de la herida, infección, lesión del nervio sural o el nervio safeno medial ni pérdida de fuerza del gastrocnemio intervenido en ningún paciente de la muestra. La valoración de la fuerza del gastrocnemio intervenido se realizó mediante exploración clínica por el mismo cirujano que realizó la exploración preoperatoria y que llevó a cabo la intervención.

Tras un seguimiento medio de 27,1 ± 14,8 meses (rango: 12-57) la EVA mejoró en 4,10 puntos (7,9 preoperatorio, 3,8 postoperatorio), la escala de la AOFAS mejoró en 27,4 puntos (52,7 preoperatorio, 80,1 postoperatorio) y la satisfacción valorada según la escala de Likert fue de 4,4 ± 0,8 puntos. Ningún paciente reportó empeoramiento clínico durante el postoperatorio ni precisó de reintervención.

En cuanto a los resultados por diagnóstico (Tabla 1), en el grupo de tendinopatía aquílea no insercional la EVA mejoró en 4,1 puntos, la escala de la AOFAS mejoró en 27,8 puntos y la escala de Likert fue de 4,5 ± 0,8 puntos. En el grupo de metatarsalgia, la EVA mejoró en 4,2 puntos, la escala de la AOFAS mejoró en 22,0 puntos y la escala de Likert fue de 3,8 ± 1,3 puntos. En el grupo de pie plano valgo la EVA mejoró en 4,4 puntos, la escala de la AOFAS mejoró en 28,7 puntos y la escala de Likert fue de 4,7 ± 0,6 puntos. Finalmente, en el grupo de síndrome compartimental crónico gemelar la EVA mejoró en 3,7 puntos, la escala de la AOFAS mejoró en 35,3 puntos y la escala de Likert fue de 5,0 ± 0,0 puntos.

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Tabla 1. Resultados de las escalas visual analógica (EVA), de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) y de Likert

Discusión

Los resultados de nuestro estudio demuestran la eficacia de la técnica quirúrgica. Tras un seguimiento medio de 27 meses, la EVA mejoró 4,5 puntos, la escala de la AOFAS mejoró en 23,8 puntos y la satisfacción postoperatoria valorada según la escala de Likert fue de 4,2 puntos. Estas mejoras fueron similares a las publicadas por otros autores^{(2,4,10,11,17)}.

El seguimiento medio de nuestro estudio fue de 27 meses, notablemente superior al seguimiento medio de la mayoría de los artículos publicados en la literatura, en torno a los 12 meses. A su vez, la edad media de 48 años de nuestra serie también fue superior respecto a otros estudios^(10,11,12).

Nuestra tasa de complicaciones es baja, 4% en total incluyendo un paciente que presentó hematoma autorresolutivo en el postoperatorio inmediato y un paciente que desarrolló rotura del gemelo contralateral a los 16 meses de la cirugía. En líneas generales, la tasa de complicaciones y reintervención del APGM es relativamente baja⁽²³⁾; según algunos autores es inferior al 8%, siendo la lesión del nervio sural la más relevante. Esta última sucede en hasta el 5% de las cirugías convencionales, abarcando desde apraxias hasta neurotmesis con formación de neuromas. Aunque la lesión del nervio sural es característica de alargamientos gemelares más distales, ascendiendo hasta un 16% de los casos en caso de alargamiento endoscópico⁽¹³⁾ en la unión miotendinosa, el APGM no está exento de esta potencial complicación. En nuestro caso, ningún paciente presentó lesión de nervio sural. Recientemente, se ha descrito una técnica de APGM asistida por ecografía⁽²²⁾ que emplea una incisión de 1 mm de longitud con resultados prometedores que podría reducir en mayor medida la tasa de lesión neurovascular asociada.

Aunque algunos autores consideran⁽¹⁴⁾ que la liberación proximal del gastrocnemio asocia pérdida de potencia y resistencia de la flexión plantar, y, por ende, sugieren que no sea empleada en deportistas de alto rendimiento, en nuestro caso ninguno de los pacientes presentó pérdida de fuerza en el complejo muscular. Es cierto que uno de los pacientes (2%) desarrolló rotura del gemelo contralateral autorresolutiva en el postoperatorio tardío, probablemente debido a sobrecarga mecánica. Existe una mejora postoperatoria de la fuerza isométrica del miembro con acortamiento gemelar con respecto al miembro contralateral⁽¹⁹⁾.

El APGM ha demostrado tener un efecto clínico beneficioso en pacientes con diversas patologías crónicas del pie y el tobillo, entre ellas la fascitis plantar recalcitrante^(1,20). En cuanto a la tendinopatía aquílea no insercional, existe consenso entre autores sobre la efectividad del APGM^(15,16,17) en concordancia con nuestros resultados. Por ejemplo, Gurdezi et al.⁽¹⁸⁾ presentaron una serie de casos de tendinopatía aquílea intervenidos mediante APGM con un resultado de EVA postoperatorio de 5,9 puntos frente a los 4,0 puntos de nuestro estudio. En nuestro caso no empleamos APGM en tendinopatía aquílea de causa insercional dado que el nivel de evidencia científica es aún escaso para recomendar su empleo, siendo más recomendable realizar cirugía abierta de desbridamiento y descompresión tendinosa⁽¹⁴⁾.

Respecto a la metatarsalgia, Morales-Muñoz et al.⁽²⁾ publicaron una serie de 52 pacientes con mejora de 3,9 puntos en la EVA y 36,8 en la escala de la AOFAS, resultados similares a los de nuestro estudio.

Hasta la fecha no hay artículos publicados que estudien su efectividad en el síndrome compartimental crónico gemelar o en el pie plano valgo del adulto. El síndrome compartimental crónico gemelar es aquella entidad reversible de diagnóstico clínico que asocia dolor en las piernas desencadenado por el esfuerzo físico. Es característica la desaparición del dolor al cesar el ejercicio y puede producir alteración transitoria de la función de las estructuras afectas con disminución del rendimiento deportivo. El grupo de síndrome compartimental crónico gemelar fue el que reportó el mayor aumento de la escala de la AOFAS con 35,3 puntos y el mejor resultado en la escala de Likert, con 5,0 puntos de media.

Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentran aquellas inherentes a su diseño retrospectivo, el tamaño de la muestra y la ausencia de estratificación y grupo control. Entre los puntos fuertes se encuentran el periodo amplio del estudio, la heterogeneidad de la muestra y el amplio seguimiento medio. No obstante, se requiere de estudios prospectivos con mayor tamaño muestral y seguimiento para poder llegar a conclusiones con mayor fiabilidad.