Evaluación del equino residual y función del tendón de Aquiles después del tratamiento ortopédico funcional

Introducción

El tendón de Aquiles (TA) es el más fuerte del cuerpo humano y su lesión es la lesión tendinosa más frecuente del cuerpo. Tiene aproximadamente 15 cm de longitud e inicia con la unión miotendinosa entre el gastrocnemio y el sóleo. Es aplanado en esta unión y se vuelve redondeado hasta 4 cm proximales a su inserción. Dadas las orientaciones de ambos músculos (sóleo y gastrocnemio), le proporcionan una configuración especial en forma de espiral al tendón, produciendo un área de estrés que es más marcada entre los 2 y los 5 cm proximales a la inserción calcánea⁽¹⁾. La hipovascularización del tendón, junto con la degeneración crónica, la edad y la disminución de la resistencia del colágeno, favorecen la rotura a este nivel^(1,2).

La incidencia de roturas ha aumentado⁽³⁾ por el incremento de la edad en la población, la creciente obesidad y el aumento en la participación en actividades deportivas⁽⁴⁾.

Desde hace varios años se ha propuesto el tratamiento conservador como una alternativa eficaz para la lesión por rotura del TA⁽⁵⁾. El tratamiento quirúrgico es preferible en pacientes jóvenes activos que requieren una recuperación temprana, aunque puede presentar más complicaciones que el tratamiento conservador^(6,7,8). La cirugía percutánea reduce las complicaciones de la cirugía abierta, con menos infecciones pero con una incidencia más alta de lesión del nervio sural^(9,10). El éxito del resultado final en el tratamiento conservador está influenciado por el protocolo de rehabilitación funcional basado en movilización y carga temprana. Dentro de las complicaciones más frecuentemente observadas se encuentran la elongación y la debilidad del TA, además de las ya conocidas rerroturas en dicho manejo conservador, llegando estas a suponer hasta un 17,7%⁽¹¹⁾. Adicionalmente, se observa una percepción, por parte de los pacientes, de disminución en la fuerza muscular del TA lesionado^(3,4,12).

Sin embargo, no hay un valor que nos diga cuál es el equino residual tolerado por los pacientes. El objetivo del estudio es evaluar el equino residual y correlacionarlo con la afectación funcional.

Material y método

Estudio transversal de 24 pacientes con rotura aguda del tercio medio del TA traumática tratados de forma ortopédica desde enero de 2018 hasta diciembre de 2021 en nuestro centro.

Todos los pacientes fueron atendidos en el Servicio de Urgencias, inmovilizados con férula de yeso posterior en equino y descarga siguiendo el protocolo institucional para las lesiones agudas del TA. El diagnóstico se realizó de forma clínica mediante exploración física en todos los casos, los cuales presentaron dolor, discontinuidad a nivel del tendón, imposibilidad de realizar flexión plantar activa y test de Thompson positivo. Se confirmó el diagnós­tico mediante estudio ecográfico en todos los pacientes.

Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes mayores de 18 años con rotura aguda del cuerpo del TA que acudieron a urgencias de nuestro servicio y que fueron tratados de forma ortopédica. Se incluyeron pacientes con factores de riesgo como la diabetes. Se excluyó a los pacientes con roturas insercionales o de la unión miotendinosa del TA, aquellos que pasaron desapercibidos y no pudieron iniciar su tratamiento ortopédico precozmente y aquellos que no fueron controlados por un mínimo de 12 meses.

Se inmovilizó a todos los pacientes mediante bota orto­pédica con 22° de equino y carga inmediata desde el décimo día hasta completar 3 semanas. Después se retiraron las cuñas cada semana hasta completar 6 semanas. Al quitar la última cuña se permitía retirar la bota ortopédica para el aseo y el descanso nocturno. A partir de la sexta semana, se retiró la bota a todos los pacientes y se recomendaba el uso de calzado con taloneras de silicona durante 4 semanas. En la séptima semana iniciaron tratamiento rehabilitador funcional con ultrasonidos, ejercicios isométricos, propioceptivos y bandas elásticas hasta la semana 12-16. También se recomendó la práctica de bicicleta y piscina desde la sexta semana⁽¹³⁾.

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Figura 1. Paciente con rotura del tendón de Aquiles derecho tratada mediante tratamiento ortopédico. La imagen muestra la capacidad para realizar puntillas de forma bi- y monopodal.

Al año de la rotura del TA, se analizaron las variables demográficas, la escala Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS)⁽¹⁴⁾, la de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)⁽¹⁵⁾, la capacidad de realizar puntillas bi- y monopodales y permanecer en dicha posición durante 3 segundos (Figura 1). Asimismo, se analizó la pérdida del equino fisiológico mediante evaluación clínica con un goniómetro (grados del equino con el paciente en decúbito prono) y se comparó con la extremidad sana (Figura 2). Para evitar sesgos del investigador, se correlacionó esta medida clínica con goniómetro con un estudio radiológico: se realizaron radiografías de ambos tobillos comparativas en posición de decúbito prono con la extremidad en descarga y la rodilla extendida, y se midieron los grados digitalmente con el sistema informático.

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Figura 2. Medición del equino residual pasivo en decúbito prono de la extremidad lesionada con extensión y flexión de rodilla.

Los resultados se analizaron estadísticamente mediante el programa SPSS, versión 14.

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Figura 3. Medición del equino residual radiográfico paralela al eje de la tibia y medición del ángulo con respecto a los dos puntos más distales de calcáneo y la cabeza del primer metatarsiano.

Se realizó un estudio estadístico de correlación entre las variables mediante el análisis de correlación de Pearson, para determinar a partir de qué pérdida de equino fisiológico (medida en grados) influía en las escalas funcionales del paciente.

Resultados

Se trataron un total de 24 pacientes, con edad media de 52,6 ± 13,1 años. El 96% eran hombres.

El 96% de los pacientes al año realizaban puntillas bi- y monopodales, y permanecían por un mínimo de 3 segundos.

La media de la diferencia de equino residual clínico respecto el lado sano era de 6,1 ± 4,2° (más plantígrado el lado afecto). Esta medida se correlacionó con la diferencia de equino residual medida radiológicamente, siendo de 5,8 ± 4,5°.

La media de la ATRS era de 28,7 puntos y la media de la AOFAS era de 91,2 ± 10,6 (Tabla 1).

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Tabla 1. Resultados descriptivos

La correlación entre equino residual clínico y radiológico y la funcionalidad del paciente medida con las escalas AOFAS y ATRS fue pobre (R 0,080, R 0,069, R 0,113 y R 0,082, respectivamente). Esta correlación pobre se traduce clínicamente en que una pérdida de equino fisiológica en los pacientes tratados ortopédicamente del TA no influye negativamente en la funcionalidad del paciente.

Sin embargo, a partir de una pérdida de equino fisiológico superior a los 14° respecto al lado sano (8,3% de los pacientes), las escalas funcionales disminuían significativamente (p = 0,046).

Discusión

Nuestro estudio se trata de una serie 24 pacientes con rotura aguda de TA tratados de forma conservadora mediante bota ortopédica, carga precoz y rehabilitación funcional⁽¹³⁾. Los resultados obtenidos sugieren que el tratamiento ortopédico es una buena opción y que la pérdida del equino fisiológico es mínima, no influyendo en la pérdida funcional final del paciente.

La evaluación del equino residual del TA tiene gran importancia en cuanto al resultado funcional obtenido⁽¹⁶⁾. Existen varios métodos para realizar dicha medición, entre los que se contemplan la medición con ultrasonografía, con su dificultad dependiente del operador⁽¹⁷⁾. Los estudios que realizan mediciones clínicas asumen un sesgo intra- e interobservador y no se existen estudios comparativos entre estas mediciones y mediciones por imagen con radiografía⁽¹⁸⁾. Algunos autores optan por otras mediciones funcionales aparte de las escalas clínicas funcionales válidas usadas en nuestro estudio, tales como evaluación de la fuerza muscular⁽¹⁹⁾.

Zellers et al.⁽¹⁶⁾ en su estudio demuestran que, tras un año de una rotura del TA, las propiedades de reparación y regeneración del tendón no influyen en la función muscular. Por este motivo, decidieron los investigadores del presente estudio realizar el corte transversal al año de la lesión.

En nuestro estudio, en comparación con la publicación de Wallace et al.⁽¹¹⁾, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la rotura del TA en relación con el balance articular, el perímetro gemelar y el pico de flexión plantar, pero sí observamos una tendencia que podría cambiar con una muestra más amplia, para poder así obtener resultados más concluyentes⁽⁴⁾.

La tasa de rerrotura de TA después de manejo conservador es uno de los temas más debatidos en comparación con el manejo quirúrgico, se han reportado tasas de rerrotura hasta del 17,7%; sin embargo, en nuestro estudio no presentamos ningún paciente con rerrotura⁽⁴⁾.

La rotura del TA puede provocar una pérdida del equino residual fisiológico, produciendo así una menor resistencia a la flexión plantar causada por la elongación del tendón. La medición del equino residual es una medida indirecta, simple y efectiva para la valoración de la elongación del TA. En algunos estudios publicados, la diferencia media del equino residual en el tratamiento ortopédico del TA fue de 10 a 12°^(17,20), siendo esta diferencia superior a la de nuestro estudio. Estos mismos autores correlacionaban esta pérdida de equino con una media de elongación del TA al año de la lesión de entre 1 y 1,6 cm°^(17,20). Sin embargo, no hay un consenso a partir de cuántos grados de pérdida del equino fisiológico o cm de elongación hay un déficit significativo funcional del paciente.

Costa et al.⁽²¹⁾ informan en su estudio anatómico que hay un aumento de la dorsiflexión de 12° por cada centímetro de elongación del tendón, pudiendo sugerir el impacto funcional (pérdida del equino residual) que puede ocurrir después de una rotura del TA. Este punto de corte es inferior al del nuestro estudio (14°). Otros autores asumen que se precisa de una elongación mínima de 3 cm de media para observarse déficits funcionales significativos°^(20,22).

En cuanto a los resultados clínicos funcionales evaluados mediante la AOFAS, los resultados obtenidos entre 80 y 100 puntos se consideran entre buenos y excelentes⁽²³⁾.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que el tratamiento ortopédico funcional con carga precoz en la rotura aguda del tercio medio del TA es una opción válida, con unos buenos resultados clínicos y funcionales, y una mínima pérdida del equino fisiológico respecto a la extremidad contralateral. Esta posible elongación residual del TA no influye significativamente en la funcionalidad final del paciente.

Una diferencia del equino fisiológico residual superior a 14° podría impactar negativamente en las escalas funcionales y podría ser un parámetro que tener en cuenta durante los controles de seguimiento.